Болезнь Кёнига (рассекающий остеохондрит) - симптомы и лечение

Патология Кёнига (рассекающий остеохондрит коленного сустава) — это специфическое изменение субхондральной кости, которое приводит к нестабильности или разрушению соприкасающегося с ней суставного хряща, сопровождаясь изменениями в самой кости. Это заболевание ортопедического характера может стать причиной преждевременного развития остеоартроза.

Разрушение субхондральной кости при патологии Кёнига

Патология Кёнига может возникнуть в любом возрасте, хотя чаще всего наблюдается у молодых людей, особенно в период подросткового развития. Это заболевание встречается довольно редко. По различным источникам, его распространенность примерно составляет 21 человека на 100 000 населения.

Рассекающий остеохондрит формируется в одном или нескольких местах образования кости (эпифизах). Ему свойственно постепенное разрушение или асептический некроз — отмирание тканей кости. В этот патологический процесс включаются и кость, и суставной хрящ, однако в первую очередь страдает субхондральная кость.

Описание рассекающего остеохондрита впервые появилось во второй половине XIX века. В 1840 году французский хирург Мальгань первым описал удаление свободных костных осколков из коленного сустава, а в 1870 году английский хирург Паджет дал название этому состоянию — «тихий некроз».

В 1888 году немецкий доктор Кёниг предположил, что образование свободных инкрустированных тел происходит под воздействием разнообразных факторов. Основной причиной служит идиопатическое воспаление, приводящее к отслоению фрагмента от здоровой кости, развитие которого он назвал «рассекающим остеохондритом».

До сих пор точные причины возникновения этой патологии остаются неизвестными. В настоящее время существуют различные гипотезы о возникновении патологии Кёнига, включая острой травмы, повторяющиеся микротравмы, генетический фактор, ишемию и нарушение формирования кости. Чаще всего развитию заболевания способствует многократная травма. Поэтому к факторам риска развития патологии относятся занятия такими видами спорта, которые чаще всего приводят к повреждению колена — футбол, баскетбол, гимнастика, дзюдо, вольная борьба, тхэквондо, самбо и другие.

В практике Патология Кёнига часто встречается у пациентов, профессионально занимающихся танцами, а также студентов военных училищ.

Если вы заметили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь к врачу. Не пытайтесь лечиться самостоятельно — это может быть опасно для вашего здоровья!

При остром поражении костного хряща возможно появление болезни в разных суставах: локтях, голеней и тазу. Однако при болезни Кёнига поражаются только коленные суставы.

Клиническая симптоматика болезни Кёнига может иметь различные проявления. В большинстве случаев дети и подростки жалуются на размытую, неопределенную боль в передней части колена. У некоторых пациентов отмечаются периодические боли в колене, сопровождающиеся его блокадой и периодическим отеком.

Подобные признаки заболевания могут проявиться в обоих коленных суставах, однако, как правило, симптомы возникают поочередно: сначала нарушается один сустав, а затем присоединяется и второй.

На начальной стадии болезни боль и отек в пораженном суставе обостряются при физической нагрузке. Но при хроническом течении эти симптомы могут тревожить пациента постоянно, боли становятся постоянными.

Исследования Lefort и других авторов показали, что болевой синдром наблюдается у более чем 80% пациентов. При нестабильности костного отломка у больных могут возникнуть механические признаки болезни, вроде неустойчивости, блокады и хруста. При осмотре пациента видна ломота при ходьбе или беге.

Отек, боль и ограничение подвижности могут также свидетельствовать о синовите. Однако у некоторых пациентов с болезнью Кёнига боль в области пораженного сустава усиливается при пальпации во время проведения теста Вильсона. При остром поражении костного хряща этот тест дает положительный результат в 25% случаев, а при выздоровлении от воспалительного процесса его результат становится отрицательным.

Иногда, при долгом прогрессировании симптомов, может развиваться атрофия четырехглавой мышцы бедра, что приводит к истончению бедра.

Четырёхглавая мышца бедра

Пока что патогенез рассекающего остеохондрита полностью не раскрыт. Существует несколько теорий специалистов, но нет единой основной. Поэтому давайте рассмотрим каждую из них подробнее.

Воспаление

Много авторов упоминали признаки воспаления в гистологических препаратах. Например, за шесть лет Кинг описал 24 случая рассекающего остеохондрита, а Лавнер — 42 случая за два года.

При изучении медиального бедренного мыщелка под микроскопом поражение описывается как некротическое, неспецифическое, асептическое (негниющее) воспалительное изменение. Другие гистологические анализы не обнаружили подобных воспалительных изменений. Несмотря на некоторые доказательства, эта теория развития болезни Кёнига не находит поддержки в литературе.

Острая травма

Рэй и Кофлин описали 14 случаев рассекающего остеохондрита и предположили, что хроническая или острая травма, совместно с ишемией, приводит к постепенному ухудшению и образованию свободных костно-хрящевых тел. Изменения начинаются в субхондральной кости с уменьшенной массой, которая обнаруживается только при МРТ и выглядит как трабекулярный отёк. Затем трабекулы костной ткани разрушаются, и образуется склеротическое кольцо — на этой стадии изменений в хрящевой ткани нет. Далее склероз субхондральной кости нарастает, развивается микронестабильность фрагмента, что приводит к изменениям в хрящевой ткани и отслоению костно-хрящевого фрагмента или фрагментов.

Отслоение костно-хрящевого фрагмента

Повторяющиеся микротравмы

Одной из важных причин развития болезни Кёнига являются повторяющиеся микротравмы. Фэйрбанк предположил, что столкновения мыщелков голени с мыщелками бедренной кости могут вызвать рассекающий остеохондрит в типичной локации, то есть в коленном суставе.

Другие авторы описали различные причины возникновения рассекающего остеохондрита и считают, что травма, особенно повторяющаяся микротравма, является основным фактором заболевания. Например, Кэхилл предположил, что рассекающий остеохондрит, особенно у детей, возникает из-за длительного воздействия на субхондральную кость. Большинство учёных на сегодня склоняются к этой точке зрения.

Генетические факторы

Часто упоминается влияние генетического фактора на возникновение и развитие болезни Кёнига, но точных данных о связи формирования рассекающего остеохондрита и генетической предрасположенности нет.

Ишемия

Отсутствие возможности для самостоятельного выздоровления при рассекающем остеохондрите долго объяснялось ишемией или уменьшением сосудистого питания в месте поражения. Так, во многих гистологических анализах поражений субхондральной кости был обнаружен некроз или уменьшение количества сосудов. Теоретически нарушение поступления крови в пораженный участок может быть связано с сочетанной травмой.

По этой причине Эннекинг предположил, что недостаточность артериального разветвления в субхондральной кости может стать причиной нарушения и последующего формирования рассекающего остеохондрита.

Кровоснабжение костей

Различают несколько типов классификации болезни. Они основаны на возрасте, когда появляются первые признаки заболевания, данных рентгенологии, патологической анатомии и артроскопической оценки коленного сустава.

Медик Smillie выделяет две формы рассекающего остеохондрита: детскую и взрослую. Предполагается, что детская форма связана с нарушением развития эпифиза — конечного отдела трубчатой кости, а у взрослых патология ассоциируется с прямой травмой.

Предложенная Conway и дополненная Guhl патологоанатомическая классификация учитывает анатомические особенности очага поражения и выделяет четыре этапа болезни:

• I этап — выявление очаговых поражений на рентгенограммах, КТ- или МРТ-изображениях в виде склерозированной линии, при этом хрящ невредим, то есть не поврежден;
• II и III этапы — появление на хряще трещин и частично отщепленного фрагмента;
• IV этап — смещение костно-хрящевого фрагмента и признаки дегенеративного поражения хряща.

Международное общество восстановления хряща, классифицируя рассекающий остеохондрит по данным артроскопии, также выделяет четыре этапа болезни:

• I этап — стабильное повреждение с непрерывной, но размягченной зоной, покрытой целым хрящом;
• II этап — повреждение с частичным нарушением целостности хряща, стабильное при исследовании зондом;
• III этап — повреждение с нестабильным, но не смещенным фрагментом;
• IV этап — пустой дефект со смещенным фрагментом.

Стадии болезни Кёнига

Dipaola и другие ученые разработали классификацию рассекающего остеохондрита на основе МРТ-признаков:

• поражение I класса — отсутствуют повреждения пластинки суставного хряща, но в нем есть утолщения;
• поражение II класса — есть нарушения в суставном хряще с сигналом низкой интенсивности по краям позади фрагмента;
• поражения III класса — имеется повреждение в суставном хряще с сигналом высокой интенсивности, меняющимся позади фрагмента (в частоте Т-2), предполагая наличие жидкости позади поражения;
• поражения IV класса — запущенная форма заболевания, при которой есть свободное костно-хрящевое тело с дефектом поверхностного суставного хряща.

Самая тяжелая стадия данного заболевания представлена деформирующим артрозом с нарушением подвижности сустава и изменением оси конечности в целом.

Нарушение биомеханики сустава из-за септического некроза субхондральной кости и наличия свободных тел в суставе приводит к развитию деформирующего гонартроза. Основной симптом — боль, усиливающаяся при физической нагрузке, особенно при спуске по лестнице. Пациенты испытывают «блокировку» коленного сустава и ощущение чужеродного тела в нем. На рентгенограммах обнаруживается сужение суставной щели, внутрисуставные тела и остеосклероз.

Узкая суставная щель

С прогрессированием болезни происходит:

• развитие контрактуры и крепитации в суставе;
• деформация контуров сустава из-за изменений костной ткани и потери хряща, а также мышечная гипотрофия;
• увеличение суставной щели в пораженном колене в 2-3 раза по сравнению с другой коленкой;
• появление костных разрастаний по краям суставной щели и в области межмыщелкового возвышения.

В более тяжелых стадиях болезни пациент теряет возможность полностью выпрямлять или сгибать ногу в колене, испытывает острую боль и хромоту, а также деформацию конечностей во внешнюю или внутреннюю сторону. На рентгенограмме суставные поверхности значительно деформированы и склерозированы, отмечается субхондральный некроз, суставной щели практически нет, костные разрастания становятся обширными, возникают свободные суставные тела.

В синовиальной оболочке сустава развиваются гиперчувствительные реакции замедленного типа, что приводит к накоплению экссудата в суставе и нарушению функции синовиальной жидкости, которая обычно служит для смазки внутри сустава.

По характеру боли во время осмотра можно определить область поражения:

• если внутренний мыщелок бедра затронут, то боль будет ощущаться на передненаружной поверхности сустава;
• при поражении подколенника возникают фронтальные боли;
• при отсекании внутрисуставного тела возникают острые болезненные ощущения, местонахождение которых зависит от того, где находится зажатый фрагмент.

Инструментальная диагностика начинается с рентгенографии сустава в прямой и боковой проекциях, а также в специальных укладках — рентгенография в заднепередней проекции при сгибании в колене до 45° и аксиальная (осевая) рентгенограмма надколеннико-бедренного сустава. Рекомендуется проводить рентгенографию обоих коленных суставов, даже если признаки нарушения видны только в одном из них, так как в практике около 25 % случаев приходится на поражение обоих суставов.

Рентгенография сустава в прямой и боковой проекциях

Также необходимо проводить обширную рентгенографию нижних конечностей, так как их оси могут быть связаны с местоположением осколков остеохондрита и влиять на методы и результаты лечения.

МРТ обычно используется для определения размеров поражения, предсказания стабильности фрагмента, соответствия формы суставной поверхности, определения размеров костного отёка и наличия свободных костно-хрящевых тел. Это обследование рекомендуется проводить в случаях, когда у пациента имеются устойчивые симптомы заболевания, но на рентгенограммах не видно признаков остеохондрита.

Дифференциальная диагностика проводится с деформирующим гонартрозом и повреждением мениска.

Подбор метода лечения зависит от нескольких факторов: возраста пациента, размера патологического очага и стабильности фрагмента. Лечение включает в себя как консервативную терапию, так и хирургические методы.

Консервативная терапия применяется в лечении определенных групп пациентов с целью стимулирования регенерации повреждения и предотвращения перемещения фрагмента. Успех достигается в 50-94% случаев, особенно у пациентов с несформированным скелетом. Однако лечение патологических очагов размером более 1 см чаще всего бывает неэффективным.

Основой консервативной терапии является прекращение нагрузок на 6-12 недель, выполнение упражнений для сустава и коррекция повседневной активности. Если через 12 недель пациент не испытывает боли и регресс процесса подтверждается на контрольных обследованиях, можно постепенно увеличивать физическую активность.

Хирургическое вмешательство рекомендуется в случае отсутствия признаков восстановления после 6-12 месяцев консервативного лечения. Существует несколько методов оперативного вмешательства, включая: антеградное и ретроградное рассверливание, удаление внутрисуставных тел, фиксацию внутрисуставных тел и другие, выбор которых зависит от стадии заболевания и размеров очага.

Оперативное лечение болезни Кёнига

Лечение болезни Кёнига представляет собой сложную задачу для ортопедов, поскольку ни один из методов выявления и устранения этой патологии не является идеально эффективным. Современные методы терапии с использованием биоматериалов демонстрируют хорошие промежуточные результаты, однако требуют много лет наблюдения.

При выборе консервативного или хирургического подхода учитывают зрелость зон роста, расположение, стабильность и размеры деформации, а также состояние хряща. Чем моложе пациент и чем раньше поставлен диагноз, тем лучше прогнозировать дальнейшие результаты лечения.

Исследование, проведенное на протяжении 30 лет, показало, что у пациентов с уже сформированными зонами роста деформация коленного сустава развивается в 50% случаев и на 10 лет раньше, чем у остального населения. Также выявлено, что наиболее неблагоприятный прогноз у пациентов с поражением боковой части бедренной кости.

1. Комментарий редактора Эдмондса Е.В., Ши К.Г. Об остеохондрите дисеканс: // Clin Orthop Relat Res. — 2013; 471 (4): 1105-1106.
2. Паре А., Мальгень Ж.Ф. Полное собрание трудов де Амбруаза Паре // J.B. Bailliere. — 1840.
3. Пажет Ж. О производстве некоторых свободных тел в суставах // Отчеты больницы Святого Варфоломея. — 1870; 6.
4. Кёниг Ф. Zeiteschr Chir. — 1888; 27: 90-109.
5. Ши К.Г., Джейкобс Дж.К.мл., Карей Дж.Л., Андерсон А.Ф., Оксфорд Дж.Т. Остеохондрит дисеканс коленного сустава: гистологические исследования имеют различные результаты и теории возникновения // Clin Orthop Relat Res. — 2013; 471(4): 1127-1136.
6. Лефор Г., Моен Б., Бофил П., и др. Остеохондрит дисеканс кондилов бедра: отчет о 892 случаях // Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. — 2006; 92: 97, 141.
7. Рэй Р.Б., Кафлин Э.Дж.мл. Остеохондрит дисеканс талуса // J Bone Joint Surg Am. — 1947; 29 (3): 697-706.
8. Фэрбэнк Г.А. Остеохондрит дисеканс // Br J Surg. — 1933; 21: 67-73.
9. Кахилл Б.Р. Остеохондрит дисеканс коленного сустава: лечение юношеской и взрослой форм // J Am Acad Orthop Surg. — 1995; 3 (4): 237-247.
10. Дипаола Дж.Д., Нельсон Д.У., Кольвиль М.Р. Охарактеризация остеохондральных поражений с помощью магнитно-резонансной томографии // Артроскопия. — 1991; 7 (1): 101-104.
11. Джонсон Д.Х., и др. Оперативная артроскопия. — 2016.
12. Международное общество по восстановлению хрящей (ICRS). Многократное заседание. — 2000.
13. Уолл Э., Вон Штейн Д. Ювенильный остеохондрит дисеканс // Ортопедические клиники Северной Америки. — 2003; 34: 341-353.
14. Фредерико Д.Д., Линч Дж., Джокл П. Остеохондрит дисеканс коленного сустава: исторический обзор этиологии и лечения // Артроскопия. — 1990; 6: 190-197.
15. Паскуаль-Гарридо К., Макникл А.Г., Коул Б.Дж. Хирургические варианты лечения остеохондрита дисеканс колена // Спортивное здоровье. — 2009; 1 (4): 326-334.
16. Хергенрёдер А.К., Харви Б.С. Остеохондрит дисеканс (OCD): клинические проявления и диагностика // UpToDate. — 2017.
17. Местринер Л.А. Остеохондрит дисеканс коленного сустава: диагностика и лечение // Rev. bras. ortop. — 2012; 5 (47).
18. Тваймен Р.С., Дезай К., Айкрот П.М. Остеохондрит дисеканс коленного сустава. Долгосрочное исследование // J Bone Joint Surg Br. — 1991; 73 (3): 461-464.