Делирий - симптомы и лечение

Помутнение сознания (Делирий) — это состояние, чаще всего сопровождающееся галлюцинациями, иллюзиями, вторичным бредом и выраженным страхом.

Галлюцинации и страх при делирии

Делирий всегда связан с воздействием какого-либо повреждающего фактора на клетки головного мозга.

К опасным условиям можно отнести:

• нарушения кровообращения в мозгу (например, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, транзиторные ишемические атаки);
• мигрень;
• воспалительные заболевания головного мозга (такие как энцефалиты, менингиты, абсцессы и васкулиты);
• эпилептические припадки с психическими симптомами, а также после приступа эпилепсии;
• травмы и ушибы головного мозга (сотрясения и гематомы);
• опухоли в головном мозге;
• воздействие некоторых лекарств, таких как холиноблокаторы, нейролептики, бензодиазепиновые транквилизаторы и блокаторы рецепторов NMDA;
• эндокринные заболевания (гипо- и гиперпаратиреоз, недостаточность надпочечников, синдром Иценко — Кушинга);
• нарушения в составе крови (лейкоз, тромбоцитоз, эритроцитоз и другие нарушения, увеличивающие вязкость крови);
• инфекции, затрагивающие не только мозг, но и влияющие на него (тяжелый сепсис, пневмония, коронавирусная инфекция);
• повреждения, вызванные физическими травмами (ожоги, удары током, перегревание, обморожение и переохлаждение);
• нарушения обмена веществ (например, при болезнях почек, печени);
• проблемы с кровообращением (фибрилляция, тахикардия, кардиогенные и гиповолемические шоки);
• дефицит витаминов B₁ и B₆;
• синдромы отмены алкоголя и наркотиков.

При обнаружении одинаковых признаков обращайтесь к врачу. Самолечение может быть опасным для вашего здоровья!

Делирий в стандартном (галлюцинаторном) ходе процесса развивается постепенно и проходит через несколько этапов. Их детально описал немецкий врач Карл фон Либермейстер в 1866 году, когда изучал делирий в связи с физическими заболеваниями.

На первой стадии наблюдается речевое и двигательное возбуждение. Пациент становится излишне живым, его речь быстреет, высказывания становятся несвязными. Затем у пациента возникают воспоминания, сопровождаемые образами из прошлого, когда человек снова переживает эти моменты. Движения становятся экстравагантными (например, пациент кланяется до пола при приветствии).

Чувственная сфера также изменяется, наблюдается повышенная чувствительность — гиперестезия: свет кажется слишком ярким, звук — слишком громким, дискомфорт или боль — невыносимыми. Пациент не может сконцентрироваться, его внимание переключается с одного события на другое. Настроение также становится нестабильным и быстро меняется: от восторженной радости и исступления до угрюмости, раздражительности, капризности и злости. Пациент плохо спит, часто видит яркие сновидения-кошмары, утром чувствует себя утомленным.

На второй стадии к зрительным иллюзиям добавляются зрительные галлюцинации — нарушения восприятия, когда реальные предметы в комнате воспринимаются по-другому. Иногда это незначительные вещи (трещину на стене принимают за змею, или ветки деревьев — за пальцы рук), в других случаях возникают сложные сценоподобные иллюзии (например, рисунок на обоях воспринимается как сцена из фильма).

Пациент также может испытывать небольшие трудности с ориентацией во времени и пространстве: путать времена года, дни недели, не помнить адрес своего местонахождения или неверно называть учреждение, в котором он находится (например, думать, что он в санатории, а не в больнице). Закрыв глаза перед сном, пациент может видеть галлюцинации. Эти видения называются гипнагогическими. Сны при этом настолько яркие, что человек не сразу понимает, что было реальностью, а что сном.

Кошмары при делирии

Третья стадия характеризуется настоящими зрительными галлюцинациями, то есть теми, которые пациент видит с открытыми глазами. Это могут быть любые образы: животные, птицы, дьяволы («белочка» — при синдроме отмены алкоголя; насекомые — при отравлении опиоидами) и т. д. Размер и цвет также могут быть различными.

Поведение пациента на этой стадии полностью определяется содержимым галлюцинаций: если длянеприятные, он испытывает страх или гнев, пытается избавиться от них; если приносят удовольствие или создают радость, пациент ведет себя соответствующим образом. Его речь становится дробной и направлена на галлюцинации. Он обычно не реагирует на окружающих, и если удается привлечь его внимание, то не надолго. Он также полностью теряет ориентацию во времени и пространстве. При этом самосознание остается, то есть пациент всегда может назвать свое имя. На третьей стадии сон либо исчезает, либо возникает только к утру.

Тяжесть симптомов делирия зависит от времени суток. Обычно во второй половине дня пациенту становится значительно хуже.

Иногда проявляются светлые моменты, когда симптомы уменьшаются или исчезают: пациент вступает в контакт, понимает, что психически болен. Такие моменты называются луцидными и происходят не на долго — от нескольких минут до часа.

Если не устранить причину делирия, любая стадия может перейти в более тяжелую форму:

• профессиональную — пациент выполняет привычные однообразные действия, характерные либо для ежедневной жизни (питье, чистка зубов, мытье полов), либо для профессиональной деятельности (шитье, работа на компьютере), при этом он молчит и не взаимодействует, галлюцинации и бред обычно отсутствуют или незначительны;
• мусситирующую — естественное продолжение профессиональной формы, когда сознание настолько подавлено, что остается возможной только незначительная монотонная активность в пределах постели, например, потрясывание и захватывание, речь при этом несвязная, тихая и состоит из посвящений, букв или звуков, поэтому общение с пациентом не удастся.

Делирий при деменции

Согласно современным классификациям, к делирию также относят так называемую «путаницу сознания», «акутную психическую путаницу» или «делирий у пожилых» (эти три термина являются синонимами). Такой вид развития формируется при делирии на фоне деменции, который довольно часто встречается среди пожилых пациентов. В этом случае у пациента слабо выражены или отсутствуют галлюцинации, проблемы с памятью и выражением мыслей, паранойя, резкие изменения характера, потерянность и утрата интереса к привычным увлечениям .

Механизм возникновения делириозных состояний полностью не объяснен. Обычно делирий связан с нарушениями работы головного мозга (как острого, так и хронического) и неправильной реакцией на стресс.

В процессе развития заболевания важную роль играют изменения активности нейромедиаторов в головном мозге, в частности, избыточная активность дофаминергической системы, которая регулирует нашу мотивацию, или нехватка холинергической системы (отвечающей за баланс возбуждения и торможения). Эти изменения вызывают нарушения когнитивной и поведенческой функций, что подтверждается результатами экспериментов. Например, если подавать холинолитики крысам, у них возникают те же нарушения, что и у пациентов с делирием.

Нейромедиаторы

Некоторые исследователи утверждают, что при делирии снижается активность антихолинергических веществ в крови. Применение антихолинергических препаратов также вызывает развитие делирия или значительно увеличивает риск его возникновения. Особое внимание уделяется мелатонинергической системе нейромедиаторов: нарушения в этой системе могут приводить к нарушениям сна.

Эксперименты на животных показывают, что применение воспалительных агентов у особей с нарушениями нервной системы чаще приводит к развитию делирия, чем у здоровых животных. Эти данные соответствуют информации о том, что у пожилых людей с воспалительными заболеваниями ЦНС делирий наблюдается чаще, чем в общей популяции. В данном случае чрезмерная реакция макрофагов ЦНС, участвующих в процессах внимания и поведения, поддерживает воспаление в головном мозге, что приводит к развитию или усилению делирия.

Уровень воспалительных факторов (С-реактивного белка и интерлейкинов) в крови является диагностическим показателем тяжести делирия (чем выше эти показатели, тем тяжелее протекает делирий).

Особое внимание следует обратить на нарушения эндокринной и иммунной системы. Низкий уровень инсулиноподобного фактора роста 1-го типа (ИФР-1) является одним из факторов риска, так как это мешает выделению окиси азота (NO), расширяющей сосуды, что может привести к сердечно-сосудистым нарушениям и делирию за счет активации тирозинкиназного домена, регулирующего различные процессы внутри клетки.

Имеется два типа классификации делирия: клиническая и статистическая.

Функциональная (клиническая) классификация основана на поведении пациента и его двигательных нарушениях. Согласно данной классификации выделяются следующие виды:

• Гиперактивный делирий — проявляется в виде увеличенной двигательной активности, целенаправленной или хаотичной. В этом случае пациент может наносить вред окружающим людям либо наносить вред самому себе (как случайно, так и намеренно). Чаще всего пациент считает, что он находится в другом месте и у него есть определенные задачи, которые необходимо выполнить. Иногда без объяснения он начинает переставлять или выбрасывать вещи, баррикадирует двери и окна.
• Гипоактивный делирий — пациент пассивен, малоподвижен и лежит в постели. Этот тип делирия обычно сопровождается более высоким риском смертности, так как подобное сознательное смятение свидетельствует о ухудшении физического состояния.
• Смешанный делирий — периоды двигательного беспокойства чередуются с периодами пассивности.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), делирий разделяется на делирий, вызванный отменой психоактивных веществ (группы F10.4–F19.4), и делирий, возникший независимо от их употребления (группа F05).

В первой группе, после знаков «F1», указывается вид отмененного вещества: 0 — для алкоголя (F10.4), 1 — для кратковременного делирия после продолжительного употребления опиатов (F11.4) и так далее.

Вторая группа, в свою очередь, делится на:

• F05.0 Делирий не при наличии деменции — возникает в результате заболевания головного мозга или по другим причинам;
• F05.1 Делирий при наличии деменции;
• F05.8 Другие виды делирия (смешанной этиологии или после операции);
• F05.9 Неуточненный делирий.

Состояние делирия требует немедленной медицинской помощи, так как обычно указывает на серьезные нарушения в организме. Если не обратиться в больницу вовремя, вероятность смерти увеличивается: 25–33 % пациентов пожилого возраста, госпитализированных из-за основного заболевания, приведшего к делирию, умирают в течение года.

Для выявления проблем с вниманием обычно используют методы, такие как повторение цифр, названий предметов, дней недели в прямом и обратном порядке, при делирии, не связанном с отменой психоактивных веществ и деменцией. Однако точность таких методов при наличии сопутствующих заболеваний (деменции, тяжелой депрессии) сомнительна.

В отделении реанимации и интенсивной терапии для диагностики часто используют МОСС-ОРИТ — метод оценки степени путаницы сознания, который анализирует состояние пациента по 4 критериям:

• нарушение психики — симптомы делирия возникают за несколько минут-часов или меняются в течение суток;
• нарушения внимания — пациент не может запомнить показанные картинки;
• нарушение сознания — пациент возбужден или заторможен;
• дезорганизованное мышление — пациент не может показать количество пальцев на руках, ошибается в ответах на простые вопросы.

При обнаружении двух и более симптомов диагностируют делирий.

Психиатры и наркологи часто быстро устанавливают диагноз по описанию психического состояния. Доктор оценивает внешний вид пациента, его поведение, настроение, наличие иллюзий и галлюцинаций, ориентацию в пространстве, память.

Общие данные о причинах делирия могут быть получены через анализы, маркеры воспаления, измерение гормонов и другие исследования. Например, изменения на ЭЭГ свидетельствуют о нарушениях межнейронных связей. На МРТ можно увидеть атрофию серого вещества головного мозга и изменения в белом веществе, свидетельствующие о тяжести делирия.

ЭЭГ

Врач может изучить предыдущие результаты диагностики, имея доступ к электронной медкарте пациента. Другую информацию, включая наркологический анамнез и историю жизни, обычно собирают у родственников.

Способ лечения зависит от факторов, которые вызвали появление заболевания, однако существуют три основных принципа терапии:

• организация лечебной среды;
• лечение и коррекция причин делирия;
• терапия психотических проявлений, коррекция поведения.

Эффективная лечебная среда включает в себя индивидуальный подход к каждому пациенту. Действуют следующие правила взаимодействия с больным:

• избегать споров о наличии расстройства, нереальности убеждений и проблем с бредом/галлюцинациями — такой подход позволит создать позитивное настроение и комфортную обстановку;
• устранить все провоцирующие факторы: шумные звуки, мигающий свет, абстрактные изображения;
• воспроизводить приятную, расслабляющую музыку или использовать ароматерапию для уменьшения тревоги и отвлечения от негативных мыслей;
• вести разговор с пациентом: при активном сопротивлении или повторяющихся вопросах необходимо выяснить, что вызывает угрозу, и далее объяснить в доступной форме, цель пребывания в больнице и что произойдет дальше;
• в определенных ситуациях (например, на ранних стадиях заболевания или при иллюзиях, например когда пациент считает, что вернулся из поездки вчера, хотя это было давно) важно соглашаться с болезненными мыслями больного, то есть идти ему на уступку, чтобы снять напряжение и переключить внимание на другие темы.

Лечение и коррекция причин делирия строится на основе клинических рекомендаций и направлена на устранение источников проблемы. Например, при сосудистом тромбозе пациенту с делирием назначают курс тромболитической терапии, при нарушениях ритма сердца проводят кардиоверсию (дефибрилляцию), при бактериальных менингитах — антибиотикотерапию и т. д.

Психотические проявления лечатся нейролептиками и транквилизаторами. Однако не всегда применяют нейролептики. Они прописываются в случае, если пациент слишком возбужден, агрессивен, говорлив и подвижен, что может создать опасность для жизни.

Прогноз зависит непосредственно от тяжести основного заболевания и самого делирия. При правильном лечении и легком течении прогноз благоприятный. Однако, при тяжелом течении и пожилом возрасте возрастает риск летального исхода.

Предотвращение делирия

Профилактика делирия основана на немедикаментозных методах и включает в себя создание правильной терапевтической среды в обычных клинических больницах:

• В палате должны быть часы и календарь, чтобы пациент всегда мог знать текущую дату и время;
• Если пациент видит и слышит, его необходимо обеспечить очками и слуховым аппаратом;
• Необходимо следить за циклом сна и бодрствования: ночью пациент должен спать, а днем быть активным;
• Боль нужно немедленно устранять, если она возникла;
• При назначении 5 и более лекарств рекомендуется проконсультироваться с клиническим фармакологом, так как избыток препаратов может привести к медикаментозному делирию;
• Если пациент неспособен самостоятельно передвигаться, необходимо обеспечить его средствами передвижения;
• Важно лечить и контролировать заболевание, которое может спровоцировать развитие делирия;
• Для выявления ранних случаев делирия рекомендуется обследование психиатра, особенно у пожилых и ослабленных пациентов, а также у тех, кто прекратил принимать ПАВ.

1. Исследование Mach J. R., Dysken M. W., Kuskowski M. и др. показало, что у госпитализированных пожилых людей с делирием обнаруживается сывороточная антихолинергическая активность: предварительное исследование // J Am Geriatr Soc. — 1995. — № 5. — Р. 491–495.ссылка
2. В книге Морозова Г. В., Шуйского Н. Г. «Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии)» представлено в Нижнем Новгороде: НГМА, 1998. — 426 с.
3. Делирий описан в документации MSD Manuals. — 2021.
4. Пациенты пожилого возраста с COVID-19, поступающие в отделение скорой помощи, могут испытывать делирий: исследование JAMA Netw Open 3. — 2020. — № 11.ссылка
5. Рекомендации Российского общества психиатров по делирию у пожилых людей без участия алкоголя и других психоактивных веществ. — Москва, 2022.
6. Исследование Кутлубаева М. А., Ахмадеевой Л. Р. «Делирий в клинической практике терапевта» опубликовано в журнале Терапевтический архив. — 2014. — № 3. — С. 83–87.
7. Российское общество психиатров представляет «Общую психопатологию». [Электронный ресурс]. Дата обращения: 09.12.2022.
8. Международная классификация болезней 10-го пересмотра. Подразделение по настроению [аффективные расстройства] (F30–F39). [Электронный ресурс]. Дата обращения: 10.12.2022.
9. Исследование Schnorr T., Fleiner T., Schroeder H. и др. выявило смертность после выписки у пациентов с делирием и деменцией: результаты исследования за 3 года // Front. Psychiatry. — 2022.
10. Fong T. G., Tulebaev S. R., Inouye S. K. в своей статье «Делирий у пожилых людей: диагностика, профилактика и лечение» в журнале Nat Rev Neurol. — 2009. — № 4. — Р. 210–220.ссылка
11. Исследование Колыхалова И. В., Федоровой Я. Б., Гавриловой С. И. показало состояния спутанности у пациентов пожилого возраста с деменцией // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2013. — № 12. — С. 25–31.
12. Системное воспаление и делирий: важные сопутствующие факторы при прогрессировании деменции по мнению Cunningham C. // Biochem Soc Trans. — 2011. — № 4. — Р. 945–953.ссылка
13. Почему делирий чаще возникает у пожилых людей? — вопрос рассматривает Bugiani O. // Neurol Sci. — 2021. — № 8. — Р. 3491–3503.ссылка
14. Модель животного для изучения делирия описана в работе Trzepacz P. T., Leavitt M., Ciongoli K. // Psychosomatics. — 1992. — № 4. — P. 404–415.