Бредовое расстройство - симптомы и лечение

Идеи безумия – это психотическое расстройство, которое проявляется в постоянном развитии идей безумия, которые сохраняются в течение не менее трех месяцев (но чаще гораздо дольше). При этом нет явных признаков депрессии или мании, и отсутствуют такие признаки шизофрении, как слуховые иллюзии, расстроенное мышление (проблемы с памятью, планированием) и другие. .

Пациенты с идеями безумия не теряют интерес к жизни, т.е. на последней стадии заболевания они не становятся безразличными, ленивыми и излишне пассивными.

Идеи безумия устойчивы, не подвержены яркой динамике, всегда организованы и связаны с одной определенной темой.

Годовая заболеваемость идеями безумия составляет от одного до трех новых случаев на 100 тысяч человек. Его распространенность в настоящее время оценивается в 0,2-0,3%. Оно встречается значительно реже, чем шизофрения (1%) и такие нарушения настроения, как депрессивное и биполярное аффективное расстройство (около 5%).

Средний возраст начала заболевания — около 40 лет, но в целом оно может начаться в любом возрасте, начиная с 18 лет и до 90 лет. Небольшое преимущество имеют женщины. Многие пациенты состоят в браке, работают и, таким образом, хорошо адаптированы в обществе.

Современная медицина рассматривает идеи безумия как заболевание, связанное с нарушениями в работе мозга. Подтверждением этому служит тот факт, что идеи безумия могут возникать из-за токсических или метаболических нарушений, нейродегенеративных заболеваний (связанных с гибелью нервных клеток), опухолей или инсультов. В этом случае идеи безумия называются вторичными, а само расстройство — органическим, так как оно развивается на фоне другого (основного) заболевания.

Ряд исследований показывает критическую роль правой латеральной префронтальной коры в развитии идей безумия.

Правая латеральная префронтальная кора головного мозга

Факторы риска развития идей безумия:

• пожилой возраст (чем старше человек, тем он более подвержен появлению идей безумия);
• сенсорные нарушения (проблемы со слухом, зрением и т.д.);
• личностные расстройства;
• социальная изоляция;
• низкий социально-экономический статус;
• особенности личности (например, высокая межличностная чувствительность);
• недавняя иммиграция.

Слепые, слабовидящие люди и иммигранты, испытывающие трудности с новым языком, более восприимчивы к идеям безумия, чем остальное население.

Среди обычного населения существует немалый процент непостоянных идей безумия, очень необычных убеждений, сверхценных идей, навязчивых мыслей. Они чаще возникают у людей с низким уровнем жизни и образования, склонных к магическому мышлению (вере в экстрасенсорные способности и т.д.). По сравнению с ними настоящее расстройство характеризуется высоким уровнем стресса, более глубокими погружениями в больные переживания и отсутствием самокритичности (человек не осознает нелепость своей безумной идеи).

При обнаружении аналогичных признаков посоветуйтесь с врачом. Не занимайтесь лечением на свое усмотрение — это опасно для вашего организма!

Согласно традиционной психопатологии, явление бреда связано с нарушениями мышления, представляя собой искаженное содержание мышления. Бредом называются ошибочные умозаключения и суждения, возникающие в результате патологического процесса, которые овладевают сознанием пациента и остаются устойчивыми (не поддающимися исправлению).

Бред часто встречается при многих психических расстройствах, нарушениях настроения психотического уровня, нейродегенеративных расстройствах и других органических заболеваниях головного мозга. Характеристиками бредовых идей при психическом расстройстве являются систематизированностьь (когда эти идеи представляются пациенту логичными, обоснованными) и монотематичность (т.е. однонаправленность, когда содержание бреда остается постоянным).

Убеждения, связанные с бредом, не возникают из фантазий или предчувствий, а из неверной интерпретации реальных фактов (это явление также известно как интерпретативный бред или бред толкования). К примеру, человек, проживающий на первом этаже в доме у дороги или парка, постоянно чувствует запах выхлопных газов в своей квартире и приходит к выводу, что его пытаются отравить и выселить.

Несмотря на относительную устойчивость (монотематичность), с течением времени содержание бредовых идей может немного измениться. Чаще всего встречаются следующие виды бреда:

• бред преследования;
• ипохондрический бред (убеждение в существовании вымышленного заболевания, неумолимой неизлечимости от «редкого, сложного заболевания»; например, пациент может полагать, что страдает раком, хотя все медицинские обследования говорят об обратном, это сложно опровергнуть);
• бред величия (убеждение в том, что пациент изобрел вечный двигатель);
• бред ревности (например, необоснованная убежденность в измене со стороны своего партнера);
• эротомания (убеждение в том, что пациенту влюблен кто-то, обычно знаменитый или обладающий высоким социальным статусом).

Для бредового расстройства не характерны:

• четкие и устойчивые нарушения восприятия (псевдогаллюцинации);
• негативные симптомы (эмоциональная угнетенность, нелогичность, отсутствие радости, асоциальность, отсутствие воли, нерешительность);
• ощущение воздействия, овладения или контроля со стороны внешних сил.

Тем не менее, иногда у лиц с бредовым расстройством наблюдаются специфические галлюцинации, связанные с содержанием бредовых идей, например, тактильные галлюцинации при паразитарном бреде — убеждении в заражении паразитами или насекомыми.

Кроме того, бредовое расстройство может вызывать поведенческие нарушения, напрямую связанные с содержанием болезненных переживаний (фабулой бреда), такие как преследование возлюбленного при эротомании.

Обычно бредовое расстройство имеет более позднее начало и более устойчивые симптомы по сравнению с другими психическими расстройствами с бредовыми признаками и расстройствами настроения психотического уровня.

Разработка постинсультного психоза представляет собой достаточно редкое явление, однако изучение данной проблемы в значительной степени способствовало пониманию формирования иллюзорных представлений.

Изучение клинических случаев пациентов с очаговыми инсультами показало, что формирование иллюзий происходит после одностороннего поражения правого полушария мозга. Однако, у основной массы пациентов с инсультами в правом полушарии психоз не развивается. Дополнительные исследования нейровизуализации позволили установить, что иллюзорные идеи у людей с очаговыми инсультами прямо связаны с поражением правой латеральной префронтальной коры или ее сегментом.

МРТ головного мозга: повреждение правого полушария при ишемии, которое стало причиной бредового расстройства

Исследования пациентов с шизофренией и добровольцев, испытавших кетамин (накрывающее), также продемонстрировали аномальную активность правой латеральной префронтальной коры, которая коррелирует с усилением иллюзорных представлений.

Из всех проведенных исследований можно сделать вывод, что правая латеральная префронтальная кора является ключевым узлом в нейронной сети, получающим сигналы от дофаминовых нейронов среднего мозга. У пациентов с шизофренией или высоким риском психического расстройства наблюдается повышенная активность дофаминовой системы, что способствует формированию иллюзорных представлений.

Пути движения дофамина в головном мозге

По-видимому, механизм формирования иллюзий одинаков как при первичных, так и при вторичных психотических расстройствах. Это подтверждается одинаковой эффективностью антипсихотичных препаратов, применяемых для лечения первичных и вторичных иллюзорных состояний.

На основе исследований о роли увеличенного уровня дофамина в формировании иллюзорных представлений была сформулирована гипотеза хаотического выпуска замечательных событий. Главная идея заключается в том, что появление психотических симптомов связано с беспорядочным высвобождением дофамина без определенного стимула. Это приводит к повышенной важности множества различных стимулов внешней среды. В результате человек старается просто объяснить свои необычные переживания и чувства.

Наиболее распространенными формами бредового расстройства являются следующие подтипы :

• эротоманическая форма;
• грандиозная форма;
• ревнивая форма;
• персекуторная форма (бред преследования);
• соматическая форма (связанная со здоровьем);
• смешанная форма;
• неуточненная форма.

Кроме этого, бредовое расстройство делят на первичное и вторичное (развивающееся вследствие других заболеваний — инсульта, опухоли головного мозга, деменции и т. д.).

В российской версии МКБ-10 (Международной классификации болезней) в разделе «Бредовое расстройство» также упоминаются следующие формы:

• бредовая форма дисморфофобии (чрезмерное внимание к своей внешности);
• сенситивные идеи отношения (убеждение, что свои недостатки замечает не только пациент, но и окружающие люди);
• поздняя парафрения — старческий бред ущерба, преследования и пр.;
• кверулянтная паранойя — необоснованные убеждения в нарушении собственных прав с попытками найти и уличить виновника.

Иногда бредовое расстройство появляется одновременно у двух людей с тесными эмоциональными связями. Это состояние называется индуцированным бредовым расстройством. В таких случаях один человек заимствует бредовые убеждения у другого. Однако такой бред, как правило, быстро проходит у менее влиятельного партнера после их разделения.

Индуцированное бредовое расстройство следует отличать от конформного бреда, когда оба родственника испытывают психотическое расстройство с совпадающими бредовыми идеями из-за близкого общения.

Среди подтипов бредового расстройства особенно следует выделить инволюционного параноика, или бред ущерба (или «малого размаха»). Это психотическое расстройство, которое возникает после 45-50 лет. У пациентов с этим расстройством бредовые идеи отличаются конкретностью, лишены вычурности и мистичности. Эти идеи стабильны и плохо поддаются лечению медикаментами.

Люди с инволюционным параноиком жалуются на материальный ущерб (кражи, порча их вещей), пытаются завладеть их имуществом, высказывают оскорбления, намерены избавиться от них, мешают шумом или запахами (например, выпускают газ в квартире, курят или ставят шумные машины под окно). Помимо бредовых идей у инволюционного параноика также могут наблюдаться иллюзорные или галлюцинаторные расстройства, связанные с содержанием бреда. Вместе с этим не отмечается шизофренического дефекта личности, даже при длительном течении инволюционного параноика.

Одним из самых серьезных осложнений бредового расстройства является самоповреждение и суицид, вызванные сильным стрессом. В связи с этим могут возникнуть признаки депрессии:

• подавленное настроение;
• отсутствие удовольствия от ранее приятных вещей;
• слабость и отсутствие аппетита;
• проблемы со сном и так далее.

Физиологически это связано с реактивным снижением нейромедиаторов в мозге (серотонина, норадреналина и дофамина). Пациентам в таких случаях могут назначить антидепрессивную терапию.

Люди с бредовым расстройством могут иногда проявлять агрессивное поведение. Их агрессия может быть направлена на случайных людей, оказавшихся в их бредовой реальности. К примеру, человек, страдающий бредом ревности, может избить свою совершенно невинную жену из-за своих иллюзий.

Если есть подозрение на опасность для себя или для окружающих, пациента можно госпитализировать без его согласия.

Согласно МКБ-10, есть возможность подозревать бредовое расстройство, опираясь на следующие диагностические критерии:

• Бред является основным или единственным симптомом.
• Проявление бреда должно продолжаться не менее трех месяцев и иметь индивидуальный характер.
• Иногда могут возникать симптомы депрессии или яркого депрессивного эпизода (при условии, что бред сохраняется вне периода настроения). Слуховые галлюцинации могут быть присутствуют лишь иногда.

Для подтверждения диагноза «бредовое расстройство» после обнаружения вышеупомянутых критериев проводится тщательная диагностика: необходимо исключить органические поражения головного мозга, шизофрению, деменцию, депрессию, биполярное расстройство настроения и другие расстройства личности с бредовой симптоматикой.

Если у пациента с бредовыми идеями выявляются признаки шизофрении (псевдогаллюцинации, негативные симптомы и т. д.), то вместо диагноза «бредовое расстройство» ставится диагноз «шизофрения». Однако галлюцинации, соответствующие содержанию бреда, но возникающие не постоянно, скорее укладываются в критерии бредового расстройства, чем шизофрении.

Если бредовые идеи возникают только в периоды депрессивных, маниакальных или смешанных эпизодов, то ставится диагноз «расстройства настроения с психотическими симптомами».

В случае появления у пациента с бредовым расстройством признаков деменции, возможно установление обоих диагнозов.

Бредовые идеи также наблюдаются у пациентов в состоянии делирия. Однако отличительной чертой делирия является волновая изменчивость сознания (преимущественно из-за нарушения внимания), с тенденцией к ухудшению в вечернее время. В случае бредового расстройства, наоборот, сохраняется стандартный уровень внимания и ясность сознания.

Для успешного лечения бредового расстройства требуется выявить его корень. Лечение может быть направлено как на лечение самой причины расстройства, так и на уменьшение его симптомов. Например, чтобы уничтожить причину нарушения, врачи могут провести операцию по удалению опухоли головного мозга, лечение индуктора бреда или изоляцию пациента от него. Для симптоматического лечения чаще всего применяются антипсихотики, которые помогают прервать бредовые идеи.

Учитывая, что бредовое расстройство чаще развивается в пожилом возрасте, наиболее эффективной будет терапия «атипичными антипсихотиками», такими как рисперидон, палиперидон, кветиапин, оланзапин, арипипразол, зипрасидон.

Для достижения положительного эффекта от приема антипсихотиков может потребоваться не менее 3-4 недель, хотя иногда улучшение заметно уже после первой недели.

Терапевтический механизм действия антипсихотиков пока не до конца понятен, но считается, что они воздействуют на дофаминовые рецепторы, что помогает справиться с психотическими симптомами.

К сожалению, большинство пациентов с психическими расстройствами не соблюдают режим приема лекарств, что часто приводит к повторным госпитализациям. Поэтому большой пользой могут быть атипичные антипсихотики с продолжительным действием, например палиперидон пальмитат.

Людям с цереброваскулярными заболеваниями, таким как инсульт и ишемия мозга, следует избегать приема антипсихотиков, так как это может увеличить риск инсульта.

В случае если медикаментозное лечение не приносит результатов, при тяжелых случаях бредового расстройства может применяться электросудорожная терапия.

Электросудорожная терапия

Характер бредового расстройства характеризуется его продолжительным хроническим течением, а терапия направлена на уменьшение симптомов заболевания.

Люди с бредовым расстройством могут длительное время сохранять свой социальный статус, выполнять повседневные задачи и работать. Однако эффективность антипсихотических препаратов при данном расстройстве немного ниже, чем при шизофрении и других психозах.

Раннее вмешательство, включая фармакологическое лечение, помогает избегать осложнений и улучшает прогноз при бредовом расстройстве. Людям, подверженным риску (пожилым, инвалидам по зрению и слуху, иммигрантам и другим), рекомендуется дополнительно обследоваться у врачей общей практики на предмет наличия психических расстройств.

Рекомендации для пациентов с бредовым расстройством и их близких:

• Старайтесь быть добрым другом. Общайтесь позитивно, будьте терпеливы, не спорьте, задавайте простые вопросы, ясно выражайте свои мысли, поддерживайте тактильный контакт.
• При ухудшении симптомов, бессоннице с ночными беспокойствами по дому и при изменениях в поведении (агрессии, возбуждении, неадекватных идеях) необходимо в течение нескольких дней проконсультироваться у психиатра.
• Важно следить за приемом лекарств, здоровым питанием, достаточным употреблением жидкости и занятиями физической активностью.
• Рекомендуется заменить газовую плиту на электрическую и всегда выключать газ перед уходом из дома, чтобы избежать опасных для жизни ситуаций.

Спасибо врачу-психиатру Дмитрию Игоревичу Карелину за дополнения к статье.

1. Владимир Банщиков, Цветана Короленко, Игорь Давыдов. Курс психопатологии. — М.: Медицинский институт им. И.М. Сеченова, 1971 год.
2. Хосе-Энрике Муньос-Негро, Игнасио Ибаньес-Касас, Эльвира де Португалия, Висенте Лозано-Гутьеррез и др. Психопатологическое сравнение между параноидным расстройством и шизофренией // Канадский журнал психиатрии. — 2018; 63 (1): 12-19.ссылка
3. Висенте Пералта, Мария Куэста. Параноидное расстройство и шизофрения: сравнительное исследование по нескольким областям // Психологическая медицина. — 2016; 46 (13): 2829-2839.ссылка
4. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностический и статистический руководство по психическим расстройствам. 5-е изд. — Вашингтон, 2013 год.
5. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). МКБ-10 классификация психических и поведенческих расстройств: диагностические критерии для исследований 1993 года. — Женева (Швейцария): ВОЗ, 1993 год.
6. Эдмунд Джойс. Органическая психоз: патобиология и лечение иллюзий // ЦНС нейронная терапия. — 2018; 24 (7): 598-603.ссылка
7. Томас Кирхер и др. Органические расстройства мышления: от феноменологии к нейробиологии // Психиатрический журнал Lancet. — 2018; 5 (6): 515-526.ссылка
8. Ричард Дарби, Себастьян Лаганьер, Алваро Паскуаль-Леон, Санджай Прашад, Майкл Фокс. Поиск самозванца: мозговое взаимодействие при иллюзорных ошибочных убеждениях // Мозг. — 2017; 140: 497‐507.ссылка
9. Джим ван Ос. Синдром значимости заменяет шизофрению в DSM-V и МКБ-11: доказательная база психиатрии в 21 веке? // Акта психиатрических исследований. — 2009; 120: 363-372.ссылка
10. Мартин Скелтон, Умайр Хокхар, Стивен Таккер. Методы лечения параноидного расстройства // Журнал шизофрении. — 2015; 41 (5): 1010-1012.ссылка
11. Янг Чанг и др. Эффективность терапии соблюдения при наркотической аттитюде у больных шизофренией: систематический обзор // База данных JBI System Rev Implement Rep. — 2015; 13 (7): 213-240.
12. Михал Ярема и др. Палмитат палиперидона: эффективность, безопасность и применение в лечении шизофрении // Психиатрический журнал. — 2017; 51 (1): 7-21.