Булимия - симптомы и лечение

Нервная булимия — это нарушение пищевого поведения, при котором человек ощущает недостаток и неполноценность из-за своего внешнего вида. При этом возникают эпизоды необузданного переедания, когда человек не может остановиться, а затем следуют «очистительные» действия, такие как рвота, чтобы избавиться от съеденного. Также пациенты придерживаются диет, поддерживают высокую физическую активность.

Поведение, характерное для больного булимией

Расстройства пищевого поведения (РПП), включая НБ, являются одними из наиболее распространенных хронических заболеваний среди молодежи. У молодых женщин распространенность составляет до 1,5%. РПП представляют угрозу для жизни и здоровья и являются серьезной проблемой общественного здоровья из-за их долгосрочных последствий.

Особенно высокий риск нарушений ПП у группы от 9 до 22 лет. В некоторых странах распространенность среди женщин достигает 4%. Атипичная форма НБ встречается у 14-22% взрослого населения.

Факторы риска

Это расстройство многофакториальное и развивается по разным причинам, включая молодой возраст, сексуальное насилие в прошлом, тревожность, нестабильная самооценка, изменчивое настроение, трудности в общении эмоций, беспокойство по поводу лишнего веса.

Отличие от анорексии

В отличие от нервной анорексии, у больных булимией вес обычно в норме или даже выше. При анорексии преобладает стремление к похудению, в то время как у больных булимией наблюдаются эпизоды необузданного переедания с последующим «очищением» организма, соблюдение диет и активный образ жизни.

При возникновении подобных признаков — обязательно обратитесь к врачу. Не экспериментируйте с лечением сами — это может быть опасно для вашего здоровья!

Клиническая картина заболевания

Как уже упоминалось ранее, булимия характеризуется чередующимися эпизодами переедания и «очистки» — неадекватного компенсаторного поведения в ответ на переедание. По диагностическим критериям и клиническим описаниям у пациентов с булимией эпизод переедания предшествует непреодолимое чувство голода и желание есть, сопровождаемое потерей контроля и страхом. Именно поэтому пациенты употребляют значительно более крупные порции пищи, чем требуется их организму в конкретный момент. Рацион во время эпизода переедания может быть разнообразным, но обычно включает в себя много углеводов, калорийных продуктов и пищевых добавок. Зачастую во время этого этапа происходит ускоренное употребление пищи до тех пор, пока человек не почувствует дискомфорт или даже отвращение.

Что происходит во время приступа булимии

Эпизоды переедания наполнены различными, в большинстве случаев, болезненными эмоциями. Сами пациенты описывают свое состояние перед инцидентом как депрессивное из-за угнетенного настроения, стресса или сильного голода после диетических ограничений. Они стараются контролировать себя и говорят себе, что им не нужно так много есть, что лишь усиливает уровни тревоги. Во время переедания обычно возникает чувство потери контроля и увеличение самокритики, а также невозможность объяснить свое поведение. После переедания многие переживают стыд, вину, самоуничижение и сожаление.

Способы компенсации переедания

Люди с избыточным весом часто считают, что им нужно компенсировать эпизод переедания, поэтому они избавляются от съеденного, вызывая рвоту или используя другие методы избавления от лишних калорий. При этом пациенты не осознают, что большинство калорий, потребленных во время переедания, остаются в организме и не исчезают после «очистки». Однако ритуал рвоты дает мнимый контроль, облегчает физическое дискомфорт и уменьшает страх перед набором веса. Другие методы «очистки» могут включать злоупотребление слабительными и мочегонными препаратами, а также чрезмерные физические нагрузки и голодание.

Признаки булимии

Людям с булимией свойственны определенные ритуалы во время еды. Во время приема пищи они могут пить много жидкости, брать маленькие порции, придерживаться специфических диет (исключать определенные продукты), раздроблять еду на крошечные кусочки или чрезмерно жевать ее во рту.

Пациенты с булимией обычно сохраняют здравомыслие по поводу своего состояния и пищевых привычек, поэтому они стараются скрывать это от близких. Они могут избегать приема пищи с другими людьми или часто посещать туалет во время или после еды. Иногда они питают желание остаться одни в ванной комнате с включенным водопроводом, чтобы заглушить звук рвоты. Пациенты с булимией могут также стремиться к неожиданным ночным прогулкам после еды или посещению кухни, когда все уже спят. Часто они жуют мятную жевательную резинку, чтобы скрыть запах рвоты. Они также могут носить свободную одежду, чтобы скрыть размер своего тела или его определенных частей.

Отклонения в аффективной сфере, характеристики личности и нарушения нейроэндокринной регуляции считаются важными при развитии и поддержании НБ. Много авторов подтверждают эту точку зрения.

Исследования личностных особенностей проводились в двух направлениях:

• выявление коморбидности между сопутствующими расстройствами;
• анализ личностных характеристик пациентов с НБ.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Исследования по второму направлению показали, что пациенты с НБ имели самые высокие показатели пограничных личностных расстройств и сопутствующей психопатологии. У женщин с НБ были выявлены такие особенности, как импульсивность, тревожность, дезорганизованность и аффективная лабильность. Исследования среди подростков, страдающих НБ, показали:

• Использование опросника Миллона для изучения личностных характеристик. Результаты исследования подтвердили различия между НА и НБ, основанные на стиле адаптации (активный/пассивный). Пациенты с НА имели пассивный, эгоистичный и конформный профиль, в то время как пациенты с НБ обладали активными характеристиками. Профили пациентов с НА и НБ также различались в частоте встречаемости личностных расстройств.
• Обнаружение высокой частоты личностных расстройств у группы с НА и увеличенной частоты расстройств кластера B среди пациентов с НБ.

Долгосрочные исследования показывают, что профиль личности (активный/пассивный) может помочь подобрать наиболее эффективные методы лечения для регулирования баланса полярностей. Пациенты с НА должны переходить от пассивных к активным стратегиям поведения, в то время как лечение пациентов с НБ должно включать более пассивное воздействие.

Эмоциональная регуляция играет важную роль в развитии и поддержании НБ. Некоторые стратегии регуляции эмоций адаптивны, тогда как другие неадекватны. Булимия и НБ характеризуются повышенной негативностью и трудностями в регуляции эмоций. Важно отметить, что алекситимия чаще встречается у пациентов с НБ, что может быть трасндиагностическим фактором.

Биологические нарушения от аномалий электролитов до нейроэндокринных функций сопровождают РПП, включая НБ.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Расстройства пищевого поведения связаны с биологическими нарушениями. Гипотеза о прямой причине и эффекте может сталкиваться с определенными сложностями. Например, гиперкортизолизм часто связан с НА, а гипокалиемия — с НБ.

Выделение некоторых гормонов, таких как нейропептид Y и галанин, замечено в регуляции аппетита. Булимия и НБ также ассоциируются с изменениями в эндогенных опиоидах.

Роль гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в неупорядоченном питании была исследована во многих работах. Пациенты с НБ показали неадекватный метаболизм кортизола и изменения в выделении инсулина.

У женщин с НБ присутствуют изменения в объемах желудка и холецистокинина, что может сказаться на эпизодах переедания. Эти факторы могут способствовать замкнутому патогенетическому кругу, поддерживающему желание к перееданию.

В международной системе классификации болезней (10-го пересмотра) РПП включают в категорию F50-F50.9 (поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами).

Разновидности переедания (булимии)

Психогенная булимия (F 50.2) диагностируется в случае соответствия всем критериям:

«Клиническое состояние, характеризующееся регулярными приступами переедания и выраженным беспокойством о контроле массы тела. Это приводит к формированию образа питания, сопровождаемого применением методов очищения и использованием слабительных препаратов. Это расстройство имеет много общего с психогеною анорексией, включая излишнюю предпочтительность к своей фигуре и массе тела. Постоянные рвотные проявления могут вызвать нарушения в электролитном балансе и привести к соматическим осложнениям. Часто (но не всегда) у пациента в анамнезе отмечается предшествующий эпизод психогенной анорексии, промежутки которого могут варьироваться от нескольких месяцев до нескольких лет».

Атипичная психогенная булимия (F50.3). Исследователи, занимающиеся атипичными формами психогенной булимии, должны самостоятельно определять необходимое количество и тип критериев.

Этот подраздел относится к разделу, в котором симптомы, характерные для РПП, вызывают клинически значимые расстройства или ухудшение параметров в социальной, профессиональной или другой важной области, но пациент полностью не соответствует ни одному из диагностических классов расстройств питания. Кроме того, упомянутый раздел РПП используется в случаях, когда медицинский работник решает указать конкретную причину, по которой данный клинический случай не соответствует всем критериям ни одного из определенных диагностических классов РПП.

Также стоит отметить, что тяжесть и социальный ущерб клинических проявлений атипичной психогенной булимии сопоставимы с типичной формой, а распространение атипичных форм РПП превышает количество случаев типичных РПП в целом.

Этапы патологии

В Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-5) выделяются этапы булимии в зависимости от частоты эпизодов компенсаторного поведения, таких как вызывание рвоты или использование других методов очищения:

• Легкая, или начальная стадия (1-3 эпизода в неделю);
• Средняя стадия (4-7 эпизодов в неделю);
• Тяжелая стадия (8-13 эпизодов в неделю);
• Экстремальная стадия (14 и более эпизодов в неделю) .

Острых и хронических стадий булимии не выделяют, поскольку булимия является хроническим нарушением питания с приступами как минимум два раза в неделю в течение трех месяцев.

Разнообразен характер медицинских осложнений, которые вызывает НБ.

Проявления на коже

Признаки самоиндуцированной рвоты могут быть следствием голода или вызваны индуцированной рвотой. Пациенты с низким весом могут иметь кожные проблемы из-за голода, такие как облысение, сухость кожи, увеличенная волосяность, трещины и хрупкость ногтей. Такие изменения особенно заметны, когда индекс массы тела (ИМТ) опускается ниже 16. Пациенты, вызывающие рвоту, часто используют механический способ, вводя пальцы в рот. Это может привести к травмированию кожи и образованию царапин на руках. Этот симптом называют «Знак Рассела».

Повреждение кистей при булимии (знак Рассела)

Последствия для ушей, горла и глаз

Самоиндуцированная рвота может привести к кровоизлиянию в глаза или частым носовым кровотечениям. Кровоизлияние проявляется красными пятнами на белке глаза.

Последствия для зубов и рта

Зубной врач может первым обнаружить признаки самоиндуцированной рвоты. Эрозия зубов, уменьшение слюнотечения, чувствительность зубов, кариес, пародонтоз и сухость во рту могут быть результатом этого. Эрозии обычно появляются на верхней части зубов. Гингивит и заболевание дёсен могут быть следствием частой воздействия желудочного сока. Сухость во рту часто встречается у пациентов с самоиндуцированной рвотой.

Эрозия зубов нижней челюсти при булимии

Последствия для желудочно-кишечного тракта

Пациенты, вызывающие рвоту, чаще всего сталкиваются с проблемами желудочно-пищевого рефлюкса и затрудненным глотанием. Повторные эпизоды рвоты могут вызвать эрозию пищевода и язвы. Это может привести к кровотечениям и развитию рака пищевода. Самое тяжелое осложнение при самоиндуцированной рвоте — разрыв пищевода.

Прочие утомления

Частые эпизоды рвоты могут привести к обезвоживанию организма и нарушению электролитного баланса. Это может вызвать уровень калия в крови и метаболический алкалоз. Обезвоживание может привести к учащенному пульсу, низкому давлению и обморокам. Недостаток калия может вызвать сердечные проблемы и аритмию. Некоторые лекарства, которые вызывают рвоту, могут быть опасны для сердца. Например, Ipecac может вызвать сердечную недостаточность и аритмию.

Репродуктивная система

Хотя эти последствия не связаны прямо со рвотой, они включают нарушения в репродуктивной системе, такие как изменения в менструации, бесплодие и проблемы во время беременности.

Когда необходимо обратиться к медицинскому специалисту. Показатели, при которых стоит обратиться к врачу (диагностические критерии булимии согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра):

1. Наличие повторяющихся случаев переедания (минимум два раза в неделю в течение трех месяцев), при которых пациент за короткий период времени употребляет большое количество пищи.

2. Присутствует постоянная тревожность по поводу собственного питания, сильное желание или неотразимое желание есть.

3. Пациент пытается нивелировать избыточный вес, вызванный употреблением пищи, с использованием следующих методов:

• самостоятельная рвота;
• произвольное употребление слабительных средств;
• чередующиеся периоды экстремального диетического ограничения, вплоть до полного отказа от еды;
• применение лекарственных препаратов, таких как снижающих аппетит, лекарственных средств на основе тиреоидных гормонов или с мочегонным действием;
• при сопровождающемся сахарным диабете пациенты могут нарушать режим инсулиновой терапии.

Согласно Диагностическому и статистическому руководству психическим расстройствам 5-го пересмотра: Насущные расстройства питания и приема пищи 307.51 (F50.2), критериям для диагностики Нервной булимии относятся:

1. Периодические случаи переедания («пищевые запои»). Указанным случаям переедания присущи два следующих критерия:

• прием пищи за определенный период времени (например, в течение двух часов), количество которой значительно превышает тот объем пищи, который съедают большинство людей за тот же период времени в таких же обстоятельствах;
• отсутствие контроля над приемом пищи в период случая переедания.

2. Периодическое несоответственное компенсаторное поведение с целью предотвращения набора веса (самостоятельная рвота; неправильное употребление слабительных средств, диуретиков или других препаратов; голодание; или чрезмерная физическая активность).

3. Случаи переедания и случаи несоответственного компенсаторного поведения происходят, в среднем, не реже одного раза в неделю в течение трех месяцев.

4. Излишнее влияние на оценку своего веса и вида собственного тела.

5. Расстройство выявляется не только в периоды нервной булимии.

В случае частичного исчезновения: ранее наблюдались все признаки НБ, однако в течение длительного времени не все признаки присутствовали.

При полном выздоровлении: ранее имелись все признаки НБ, но в течение продолжительного времени ни один из признаков не наблюдался.

Диалоги с пациентами

На приеме у врача могут быть заданы следующие вопросы:

• Как давно вы беспокоитесь о своем весе?
• Часто ли вы думаете о еде?
• Прежде вызывали ли рвоту после переедания?
• Принимали ли вы лекарства для снижения веса?
• Как часто вы занимаетесь спортом?
• Есть ли у вас какие-либо физические симптомы (например, нарушение сердечного ритма или боли в животе)?
• Сталкивались ли члены вашей семьи с расстройствами питания или другими психическими расстройствами?

Проведение анализов и обследований

При наличии булимии врач может предложить следующее:

• сдать анализы крови (включая уровень калия), чтобы выявить осложнения, вызванные рвотой или употреблением слабительных средств;
• провести электрокардиографию для выявления проблем с сердцем .

Методы лечения без применения лекарств

План лечения булимии должен основываться на комбинированном подходе. Расстройство может вызвать не только психологические проблемы, но также функциональные и органические нарушения физического здоровья. Пациенты нуждаются как в психотерапевтической помощи, так и в медицинском вмешательстве.

Особенности психологического подхода. Существует много литературы, подтверждающей успешность когнитивно-поведенческой терапии как основного метода лечения булимии у взрослых. Межличностная терапия и когнитивно-эмоциональная терапия также показали свою эффективность. Для детей и подростков важна семейная терапия с возможностью индивидуальных консультаций.

Несмотря на различные методики лечения булимии (например, телесно-ориентированная терапия, терапия искусством и другие методы), пока не хватает доказательств их эффективности. Однако занятия хобби могут отвлечь от стремления похудеть и облегчить течение заболевания.

Лечение лекарствами

Антидепрессанты. Множество исследований показали эффективность антидепрессантов как селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), так и трициклических антидепрессантов (ТЦА).

Флуоксетин — самый распространенный препарат для лечения булимии и единственный, одобренный FDA. Исследования показали положительные результаты при приеме 60 мг и 20 мг в день по сравнению с плацебо, что привело к уменьшению эпизодов переедания. Флуоксетин также эффективен для пациентов, не отзывающихся на другие методы лечения.

Помимо флуоксетина, другие антидепрессанты, включая другие СИОЗС (например, сертралин, флувоксамин, циталопрам), ТЦА (например, амитриптилин) и ингибиторы моноаминооксидазы (фенелзин), показали хорошие результаты. СИОЗС рекомендуются как препараты первого выбора, так как они имеют более благоприятные побочные эффекты по сравнению с ТЦА.

Исследования показали, что антидепрессанты эффективны и хорошо переносятся подростками с булимией, однако необходимо учитывать риск суицидов при приеме некоторых препаратов. Топиромат также показал эффективность.

Рекомендации по питанию

Пациентам с булимией рекомендуется разнообразное питание, отказ от диет, голодания и средств для похудения.

Некоторые данные указывают на то, что нет особой разницы в частоте рецидивов у пациентов с нарушениями пищевого поведения НА и НБ (36% и 35% соответственно). У женщин с ограничительным типом НА во время рецидива не наблюдается булимических признаков, в то время как у пациентов с НБ и анорексией с перееданием-очисткой во время рецидива поведение становится булимическим. Известно, что искажение восприятия своего тела увеличивает риск рецидива в обеих формах нарушений пищевого поведения.

Более выраженные клинические проявления заболевания в начальной стадии увеличивают вероятность повторения случаев НБ после длительной ремиссии (через 22 года). Интересно, что у пациентов с НА более высокий ИМТ является предиктором восстановления, в то время как у пациентов с НБ это предиктор увеличения вероятности заболевания НБ по сравнению с восстановлением через 22 года. Долгосрочные исследования показывают, что наличие в анамнезе эпизодов переедания и «очистки» неблагоприятно влияет на прогноз булимии.

Важно отметить, что в отличие от НА, НБ не всегда сопровождается экстремальным снижением массы тела. Именно поэтому многие пациенты скрывают свое заболевание от окружающих. И хотя вес пациентов остается в норме, биологические последствия булимии деструктивны, что может привести к нарушениям социального взаимодействия. Раннее выявление и качественная помощь играют важную роль в лечении НБ. Поэтому необходимо акцентировать внимание на диагностику нарушений пищевого поведения среди пациентов всех возрастов, особенно у детей. Врачи первичного звена медицинской помощи играют ключевую роль в выявлении и профилактике НБ у детей и их семей. Булимия является серьезным заболеванием среди молодежи, который может приводить к суицидам, наркомании и другим серьезным осложнениям.

Профилактическая работа должна начинаться с подростков и их семей. Мероприятия по борьбе со стереотипами красоты, пропаганда здорового образа жизни и правильного питания должны проводиться специалистами в области медицины, образования и социальной сферы.

1. Millon Т. Современная психопатология. Биосоциальный подход к дезадаптивному обучению и функционированию. Филадельфия: W.B. Saunders, 1969.
2. БараХас Иглесиас Б., Хауреги Лобера И., Лапорта Эрреро И., Сантед Герман М.А. Нарушения пищевого поведения во время подросткового возраста: характеристики личности, связанные с анорексией и булимией нервоза // Нутрицион Хоспиталариа. 2017. Том 34(5). С. 1178-1184.
3. Ле Гранж Д., Шмидт У. Лечение подростков с булимией нервоза // Журнал психического здоровья. 2005. Том 14(6). С. 587-597.
4. Дэвис Х., Аттиа Э. Фармакотерапия нарушений пищевого поведения // Текущее мнение в психиатрии. 2017. Том 30(60). С. 452-457.
5. Химмерих Х., Трежер Дж. Психофармакологические достижения в области нарушений пищевого поведения // Экспертный обзор клинической фармакологии. 2018. 1. Том 11(1). С. 95-108.
6. Милано У., Капассо А. Нейроэндокринные и метаболические нарушения при булимии нервоза // Эндокринные, метаболические и иммунные нарушения — Цели лекарственных препаратов. 2018. Том 18 (2).
7. Кастеллини Дж., Лелли Л., Ло Сауро К., Виноцци Л., Маджи М., Фаравелли К., Рикка В. Детское насилие, сексуальная функция и уровень кортизола при нарушениях пищевого поведения // Психотерапия и психосоматика. 2012. Том 81(6). С. 380-2.
8. Ромацкий В.В., Семин И.Р. Феноменология и классификация нарушений пищевого поведения (аналитический обзор литературы, часть I) [Электронный ресурс] // КиберЛенинка. Дата обращения 25.03.2018.
9. Экерот К., Клинтон Д., Норринг К. и др. Клинические характеристики и уникальность диагнозов нарушений пищевого поведения по DSM-5: данные из большой натуралистической клинической базы данных // Журнал психических расстройств. 2013. № 1. С. 31.
10. Американская психиатрическая ассоциация. Диагностический и статистический руководство по психическим расстройствам, 5-е изд. Арлингтон: Американская психиатрическая ассоциация. 2013.
11. Грачев В.В., Косенко Н.А. Атипичные формы нарушений питания и булимии в подростковом возрасте // Социальная и клиническая психиатрия. 2015. Т. 25(1). С. 87-91.
12. Мелер П.С., Райландер М. Медицинские осложнения булимии нервоза // Журнал расстройств питания. 2015. Том 3(3). С. 12.
13. Медведев В.П., Лоскучерявая Т.Д. Анорексия и булимия у детей и подростков: диагностика и лечение // Российский семейный врач. 2013. Т. 17(1). С. 4-15.
14. Хайл Л., Гранже Дж. Булимия нервоза у подростков: распространенность и проблемы лечения // Здоровье подростков, медицина и терапия. 2018. Том 9. С. 11–16.
15. Всемирная организация здравоохранения. Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств: Клиническое описание и указания по диагностике. Пер. на рус. яз. СПб.: АДИС. 1994. С. 300.
16. Энгель Б., Пси Д., Рейсс Н., Домбек М., Ф.Дж. Характеристики булимии нервоза [Интернет] // Помощь в психических расстройствах. 2007. Фев. 2. Дата обращения 16.03.2018.
17. Ваз-Леал Ф.Х.,2, Рамос-Фуэнтес М.И., Родригес-Сантос Л., Чимпен-Лопес К., Фернандес-Санчес Н., Замора-Родригес Ф.Х., Беато-Фернандес Л., Рохо-Морено Л., Гуисадо-Масиас Х.А. Ослабление кортизола в ответ на стресс у пациентов с нарушениями питания: его связь с особенностями булимии // Европейский обзор нарушений питания. 2018. Том 26(2).
18. Маллорка Багуэ Н., Винтро АлькараС К., Санчес И.Л., Риеско Н., Агуэра З., Гранеро Р., Хименес-МПрсия С., Менчон Ж.М. Трежер Дж., Фернандез-Аранда Ф. Регулирование эмоций как трансдиагностическая характеристика среди расстройств питания: поперечный и продолжительный подход // Европейский обзор нарушений питания. 2018. Том 26(1). С. 53-61.
19. Томпсон-Бреннер Х., Эдди К.Т., Франко Д.Л., Дорер Д.Дж., Ващенко М., Касс А.Е. и др. Система классификации личности для расстройств питания: продолжительное исследование // Комплексная психиатрия. 2008. Том 49(6). С. 551-60.
20. Хадсон Дж.И., Хадсон М.С. Эндокринные нарушения при анорексии и булимии: сравнение с аномалиями в других психических расстройствах и нарушениями из-за метаболических факторов // Психиатрическое развитие. 1984. Том 2(4). С. 237-72.
21. Матвеев А.А. Представление эмоций у пациентов с булимией // Вестник Московского университета. Серия 14, Психология. 2008. № 4. С. 38-53.
22. Монтелеоне А., Карди В., Вольпе У., Фико Г., Руцци В., Пеллегрино Ф., Кастеллини Г., Монтелеоне П., Мадж М. Прикрепление и мотивационные системы: Значимость чувствительности к наказанию для психопатологии расстройств питания // Психиатрическое исследование. 2017. № 260 (12). С. 353-359.
23. Браун Т.А., Эйвери Дж.К., Джонс М.Д., Андерсон Л.К., Виеренга С.Е., Кей У.Х. Влияние алекситимии на дисрегуляцию эмоций при анорексии и булимии нервоза со временем // Европейский обзор нарушений питания. 2018. Том 26(2). С. 150-155.
24. Кил П.К., Дорер Д.Дж., Франко Д.Л., Джексон С.К., Герцог Д.Б. Пострелизных предикторов рецидива у женщин с расстройствами пищевого поведения // Американский журнал психиатрии. 2005. Том 162(12). С. 2263-8.
25. Франко Д.Л., Табри Н., Кешавиа А., Мюррей Х.Б., Герцог Д., Томас Дж.Д., Кониглио К., Кил П..К., Эдди К.Т. Предикторы долгосрочного выздоровления при анорексии и булимии: данные из продолжительного лонгитудинального исследования 22 лет // Журнал психиатрических исследований. 2018. (1). Том 96. С. 183-188.
26. Д-р Карлос М. Грило и др. Оценка индикатора тяжести по DSM-5 для булимии нервоза // Терапия поведения и исследования, 2015. ссылка
27. Эвелин Атти. Нейрогенная булимия // МСД, 2018.
28. Булимия нервоза // Клиника Майо, 2018.