Бруцеллёз - симптомы и лечение

Бактериальный инфекционный бруцеллез (известный также как болезнь Банга, мальтийская, кипрская или средиземноморская лихорадка) — это заболевание, вызванное различными штаммами бруцелл. Патогены этого заболевания поражают скелетно-мышечную и нервную системы, а также специфическую соединительную ткань, клетки которой покрывают, поддерживают и защищают селезенку, лимфатические узлы и некоторые другие органы. Клинически проявляется симптомами общего инфекционного интоксикации, длительной высокой температурой, увеличением печени, селезенки и лимфатических узлов в нескольких разных областях, а также артритом и нарушенной нервной системой — невралгией, невритом, радикулитом, плекситом. Если не начать адекватное лечение, бруцеллез может привести к инвалидности.

Бруцеллы в коровьем молоке

Происхождение болезни

Группа — бактерии

Семейство — Бруцелла (Brucella)

Виды:

• Br. melitensis — часто заражает коз и иногда овец, наиболее патогенный вид для человека;
• Br. abortus bovis — поражает крупный рогатый скот, опасен для людей;
• Br. abortus suis — заражает свиней, зайцев, северных оленей, опасен для людей;
• Br. canis — заражает собак, обычно не опасен для людей с нормальным иммунитетом, но люди с нарушениями иммунной системы подвергаются риску;
• Br. ovis — инфицирует баранов, безвреден для людей с нормальным иммунитетом;
• Br. neotonae — заражает крыс, безвреден для людей с нормальным иммунитетом;
• Br. ceti — поражает морских млекопитающих, есть случаи заражения людей с невробруцеллезом.

Эти бактерии получили свое название в честь английского бактериолога Дэвида Брюсса, который в 1884-1889 годах первым обнаружил бруцеллы. Они имеют различные формы: овальные, шаровидные и палочковидные. Неподвижные, не образуют споры и жгутики, могут жить как в аэробных, так и в анаэробных условиях, преимущественно паразитируют внутри клеток. Могут превращаться в гладкие и не имеющие клеточной стенки формы, содержат антигены — гладкий липополисахарид (LPS) на поверхности клетки и внутренние белки. Бактерии грамотрицательные, то есть их нельзя определить по методу Грама, но они чувствительны к анилиновым красителям. При разложении производят бактериальные токсины, называемые «эндотоксинами». Их рост на питательных средах медленный: от 1 до 3 недель на печеночной агар-среде с сахаром и глицерином (оптимальная температура для роста 37°C).

В окружающей среде бруцеллы стойки: в почве при температуре 20-25°C выживают до 15 дней, при достаточной влажности и температуре 10-13°C — до пяти месяцев, в воде — более двух месяцев, в сыром мясе — три месяца, в соленом мясе — до месяца, в шерсти животных — до четырех месяцев, в молоке — до 40 дней, в сыре — до года. Они хорошо переносят холод, быстро гибнут при кипячении, при нагревании до 60°C — погибают в течение 30 минут, подвержены действию бытовых дезинфицирующих средств и ультрафиолета. Современные стаммы бруцелл являются чувствительными к тетрациклинам, рифампицину, аминогликозидам, бисептолу, но встречаются и устойчивые формы, которые не реагируют на большинство антибиотиков.

Распространение и эпидемиология

Источником инфекции служат домашние животные (козы, овцы, коровы, свиньи, собаки и другие). Передача болезни от человека к человеку практически невозможна (за исключением внутриутробной инфекции).

Механизмы заражения:

1. Контактный:
2. контактный через поверхность тела — при попадании бруцелл на слизистые оболочки или поврежденную кожу во время ухода за животными, работы на скотобойнях, обработке шкур;
3. сексуальный — при половых контактах (редкий способ заражения).
4. Фекально-оральный (через продукты питания):
5. при употреблении некипяченого молока, молочной продукции — наиболее распространенный путь заражения;
6. при употреблении плохо приготовленного мяса — таким образом заражаются охотники и любители сырого мяса.
7. Воздушно-капельный:
8. воздушно-пылевой — при вдыхании бактериальной пыли, например, в степных районах или на скотобойнях;
9. аэрозольный — при авариях в бактериологических лабораториях.
10. Вертикальный — от матери к ребенку во время беременности или при кормлении грудью.
11. Искусственный — при трансплантации органов и переливании крови.

Человек подвержен высокому риску заражения, иммунитет недолговечен (до года), что предполагает возможность повторного заражения. Три вида бруцелл (Br. abortus , Br. melitensis и Br. suis) могут быть потенциальными агентами биотерроризма.

В России бруцеллез распространен в регионах Краснодарского края, Ставрополя, Кавказа, Южного Урала, при этом реальное количество больных неизвестно (из-за недостаточной диагностики, недостаточной информированности медиков, слабо развитой системы охраны здоровья в сельских районах и т. д.). Также заболевание встречается в странах Средиземноморья, Индии, Африке, Центральной, Южной и некоторых районах Северной Америки. Чаще всего заболевают жители сельских районов, которые работают с животными: пастухи, доярки, кожевенные мастера, сотрудники животноводческих комплексов, фермеры, ветеринары.

Если у вас обнаружатся симптомы, подобные вышеописанным, немедленно обратитесь к врачу. Самолечение может быть опасным для вашего здоровья!

Период инкубации составляет от шести дней до двух месяцев. При первично-латентной форме этого заболевания симптомы могут не проявляться длительное время.

Острый и подострый бруцеллёз

Начало заболевания острое или подострое. В этот период могут наблюдаться следующие симптомы:

• общая инфекционная интоксикация — слабость, головная боль, потеря аппетита;
• увеличение лимфоузлов в нескольких областях;
• увеличение печени и селезёнки;
• артриты — основной симптом болезни;
• поражение нервной системы — потеря сознания, мышечная жёсткость, различные неврологические проявления.

Признаки поражения нервной системы при бруцеллёзе

Около трёх четвертей пациентов могут указать время начала проявления симптомов, однако это не всегда возможно из-за хорошего самочувствия при повышенной температуре.

Симптомы могут быть разнообразными и длительными. Телесная температура может быстро повыситься до 40°C и более, с частой сменой волнообразного характера при сохранении общего хорошего состояния. Усиливается потливость, появляется раздражительность, аппетит ухудшается, возникает усталость. Со временем появляются боли в больших суставах и мышцах (устойчивые, длительные, связанные со сменой погоды). Суставы становятся опухшими, болезненными при пальпации (из-за роста костной ткани), могут ограничиваться движения, кожа над суставами не меняется.

Воспаление суставов при бруцеллёзе

При обследовании периферических лимфоузлов часто можно обнаружить мелкие, слегка увеличенные плотные лимфоузлы, однако это не всегда наблюдается. У половины пациентов увеличиваются печень и селезёнка.

Хронический бруцеллёз

При длительном течении заболевания появляются боли в мышцах (особенно в конечностях и пояснице) и фиброзиты — длительные болезненные уплотнения в подкожных тканях.

При воспалении крестцово-подвздошных суставов возникает ряд характерных болевых симптомов, на которые обращают внимание при диагностике:

• боль при надавливании на подвздошную кость;
• боль при сгибании коленях;
• боль в пояснице при напряжении в крестце;
• боль при надавливании на подвздошную кость в положении лёжа на спине;
• боль при надавливании на лобок в положении лёжа на спине.

Крестцово-подвздошные суставы

У мужчин могут развиваться боли и отёки в области мошонки и яичек, у женщин возникает воспаление маточных труб и яичников.

Также могут наблюдаться:

• боли в области сердца и нарушения его работы;
• неврологические симптомы — депрессия, изменения сознания, астения, психоз;
• редкий кашель — бронхит, пневмония;
• нарушения зрения — увеит, хориоидит, ирит, хориоретинит, иридоциклит, возможная потеря зрения.

Остаточный бруцеллёз

Существует также резидуальная форма, или стойкие последствия бруцеллёза. Они проявляются при более чем двухлетнем течении заболевания.

Переход из хронической формы в резидуальную означает, что свежие очаги инфекции и интоксикации перестают возникать. Это свидетельствует о том, что возбудитель бруцеллёза покинул организм. Остаточные явления связаны в основном с иммуноаллергическими изменениями и нарушениями вегетативной нервной системы. Возможно повышение температуры тела до 37,1–38,0 °C, появление потливости, раздражительности, неврологических симптомов и боли в суставах.

В тяжёлых случаях возможны необратимые фиброзно-рубцовые изменения, поражения нервных структур и опорно-двигательного аппарата, требующие хирургического вмешательства.

Бруцеллёз при беременности

При заражении бруцеллёзом во время беременности часто наблюдаются токсикозы, нарушения работы почек, анемия, приём привычное невынашивание. Нередко роды осложняются затяжным течением, инфекциями родовых путей и длительным послеродовым кровотечением.

Бруцеллы могут негативно повлиять на развитие плода, ведя к выкидышам (до 30%) и мертворождению (до 15%). У выживших детей могут быть выявлены врождённые пороки развития (например, слепота или другие поражения глаз).

Порталы вхождения для инфекции — слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей, поврежденная кожа и конъюнктива глаза. Минимальная инфекционная доза составляет от 10 до 100 бактерий. При проникновении бруцелл никакие изменения не происходят.

Порталы вхождения для инфекции

После попадания в организм патогенные бактерии перемещаются к регионарным лимфатическим узлам. Там они размножаются, затем проникают в кровь, высвобождая токсины и вызывая появление первых симптомов заболевания.

Дальнейшее распространение и размножение бруцелл происходит в лимфатических узлах, откуда они периодически попадают в кровоток и способствуют распространению инфекции по всему организму. Организм начинает производить антитела в ответ на инфекцию, стимулируя фагоцитоз (поглощение клетками иммунной системы), что приводит к исчезновению бруцелл из крови и изменению клинической картины болезни (сглаживанию симптомов). Однако часто бактерии остаются в органах и тканях, уклоняясь от воздействия иммунной системы. Это провоцирует хронический характер болезни.

При продолжительном течении болезни увеличивается чувствительность к чужеродным веществам из-за развития аллергических реакций на бруцеллезный антиген. Это изменяет ход иммунного процесса, вызывая множественные генерализации, когда бруцеллы покидают метастатические очаги, вновь попадая в кровь и вызывая рецидивы.

Характерной особенностью классического течения бруцеллеза является формирование узелков фиброза, или бруцеллезных гранулом. Это участки воспаления с тканевым некрозом и образованием фиброза (связочной ткани). Процент смертности не превышает 2% .

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), бруцеллёз относится к разным видам патогенных бактерий:

• А23.0. Бруцеллёз, вызванный Вr. melitensis;
• А23.1. Бруцеллёз, вызванный Вr. abortus;
• А23.2. Бруцеллёз, вызванный Вr. suis;
• А23.3. Бруцеллёз, вызванный Вr. canis;
• А23.8. Прочие формы бруцеллёза;
• А23.9. Неуточнённый бруцеллёз.

Врач-инфекционист Г. П. Руднев в 1966 году выделил пять форм хронического бруцеллёза, опираясь на клинические проявления:

• висцеральная форма — поражение внутренних органов (сердца, сосудов, лёгких, печени или селезёнки);
• костно-суставная форма — поражение суставов, костей, и/или мягких тканей;
• нервная форма (нейробруцеллёз) — поражение периферической и/или центральной нервной системы;
• урогенитальная форма;
• комбинированная форма.

Эпидемиолог и инфекционист В. И. Покровский выделяет четыре формы течения бруцеллёза:

• острая форма — до 1,5 месяцев;
• подострая форма — до 4 месяцев;
• хроническая форма — более 4 месяцев;
• резидуальная форма — остаточные проявления.

Клинические формы бруцеллёза:

• первично-латентная — бессимптомная или с незначительными симптомами;
• остросептическая — острое лихорадочное состояние;
• первично-хроническая (метастатическая) — симптомы хронического поражения с анамнезом острой фазы;
• вторично-хроническая (метастатическая) — признаки хронического поражения без анамнеза острой фазы;
• вторично-латентная — долгий течение с периодическими обострениями.

• суставы становятся недвижимыми из-за полиартрита, позвоночник поражен спондилезом, костная ткань меняется у позвонков;
• почечная недостаточность проявляется уменьшением мочеиспускания, слабостью, тошнотой, болями в животе, повышением давления, увеличением креатинина в крови и другими симптомами;
• менингит, менингоэнцефалит, полиневрит вызывают боли в области пораженных нервов;
• заболевания сердца, такие как миокардит, эндокардит, сопровождаются тахикардией, болями и изменениями в ЭКГ;
• пневмония вызывает кашель, одышку, дискомфорт в грудной клетке и изменения на рентгенограмме;
• осложнения со стороны глаз, такие как ирит, иридоциклит, увеит;
• абсцесс печени сопровождается увеличением болей в правом подреберье, лихорадкой;
• отит вызывает боли в ухе, снижение слуха, головокружения;
• дети могут столкнуться с артериальной гипертензией, панкреатитом, острым холециститом;
• синдром Кавасаки — это сочетание миокардита, водянки желчного пузыря и синдрома экзантемы с покраснением кожи и шелушением.

Синдром Кавасаки

Анализы для диагностики:

• результаты анализа крови: высокое содержание нейтрофилов сдвиг влево, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до высоких значений, низкое содержание тромбоцитов и лимфоцитов, а также низкий уровень гемоглобина (анемия);
• обследование мочи (при острой форме и развитии почечной недостаточности): уменьшение или отсутствие мочи, появление белка, цилиндрических образований, лейкоцитов и эритроцитов;
• биохимический анализ крови: повышение билирубина за счет непрямой доли, снижение протромбина, умеренное повышение уровня АЛТ и АСТ, щелочной фосфатазы, КФК, мочевины и креатинина;
• бактериологическое исследование биоматериала (крови, мочи, спинномозговой жидкости) на средства Терского или Фервольд — Вольфа с добавлением крольчьей или бараньей сыворотки для улучшения роста бактерий бруцеллёза;
• иммунологические тесты (ИФА): определение антител IgМ и IgG, антигена липополисахарида (LPS) и внутренних белков, реакция непрямой иммунной флюоресценции (РНИФ) и гемагглютинации (РНГА), микроагглютинация Brucella (BMAT) — проведение повторных тестов через 2-4 недели для оценки уровня антител в остром периоде;
• ПЦР-диагностика (полимеразная цепная реакция) — точный метод, особенно в острой фазе инфекции и обострении;
• микроскопия крови, мочи или спинномозговой жидкости в темном поле — способность микроорганизмов сильно рассеивать свет;
• биопсия икроножных мышц (серебрение);
• исследование на животных — микробиологическая процедура, проводимая на лабораторных животных при введении бактерий в их ткани.

Диагностика с учетом разнообразных заболеваний:

• Грипп — интоксикация, головная боль в зоне лба, боль в мышцах, трахеит, отсутствие увеличения печени и селезенки, вирусный характер крови;
• Тиф — слабые мышечные симптомы, появление на 4-й день сыпи на коже, часто на сгибах, редко носовые кровотечения, возбуждение и эйфория;
• Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — отсутствие боли в икроножных мышцах, но ее наличие в области живота и поясничной области, положительный симптом Пастернацкого, точечные кровоизлияния в подмышечных впадинах и на плечах, отсутствие желтухи и менингита;
• Вирусный гепатит — постепенное начало болезни, отсутствие ознобов и сильных болей, редко сыпь, безболезненная пальпация печени, отсутствие менингита и поражений почек;
• Другие виды серозного менингита.

Лечение бруцеллеза проводится в инфекционном отделении больницы или ОРИТ (отделении реанимации и интенсивной терапии) в зависимости от формы заболевания. Пациентам назначается палатный, постельный или полупостельный режим. Диета № 2 или № 7 по Певзнеру рекомендуется (с ограничением поступления натрия и контролем уровня жидкости).

Наиболее эффективно лечение бруцеллеза в остром периоде, в первые три дня заболевания (короткие курсы). При хронических формах болезни курс терапии должен быть не менее шести недель.

Для предотвращения развития аллергической реакции Яриша — Герксгеймера стандартная терапевтическая доза преднизолона вводится перед началом лечения. Применяются препараты группы тетрациклина, аминогликозидов, сульфаниламиды. Схему лечения назначает врач (предпочтительно с опытом лечения бруцеллеза) с учетом формы болезни. Лечение рекомендуется проводить в стационаре под контролем противоаллергических препаратов из-за токсичности и побочных эффектов комбинированных препаратов.

Для подавления механизмов развития бруцеллеза широко используются внутривенное вливание глюкозо-солевых растворов и 5% глюкозы. Коллоидные растворы не рекомендуются. При нарушениях сердечной деятельности применяются сердечные гликозиды, при артериальной гипертензии — допамин, при нарушениях работы почек — диуретики, гипербарическая оксигенация, возможно использование энтеросорбентов. При тяжелых формах болезни показаны плазмаферез и гемосорбция.

Гемосорбция

Пациентов выписывают после стабилизации температуры тела, отсутствия клинических симптомов и нормализации лабораторных показателей.

Следят за переболевшими в течение трех лет с регулярными осмотрами специалистов, как ортопеда, уролога и невропатолога (не реже одного раза в год), а также спланированными (четыре раза в первый год, три раза во второй и два раза на третий год наблюдения) и внеплановыми обследованиями (по необходимости).

При своевременном лечении и отсутствии осложнений, особенно острой почечной недостаточности и геморрагического синдрома, прогноз относительно благоприятный. В случае возникновения указанных осложнений и продолжительном недостаточном лечении болезни возможна инвалидизация и летальный исход.

Меры предосторожности:

• Нужно тщательно обрабатывать мясо — избегать употребления сырого мяса, особенно дичи, свинины, фермерских продуктов;
• Молоко и молочную продукцию необходимо пастеризовать или кипятить (если неизвестно, прошли ли они такую обработку, лучше не употреблять), стоит избегать парного молока и продуктов ферм, не прошедших обработку и контроль. Не следует приобретать такие продукты у частных производителей;
• При работе с животными нужно быть осторожным — использовать защитные резиновые перчатки, очки, фартук, избегать контакта грязными руками с глазами и слизистой рта (особенно это важно для ветеринаров, охотников, работников боен и звероферм);
• Работникам специализированных профессий (ветеринарам, охотникам, работникам звероферм, животноводам) рекомендуется годовая профилактическая вакцинация;
• Нужно проводить профилактическую вакцинацию крупного рогатого скота .

1. Информация о бруцеллезе. Центры контроля и профилактики заболеваний. — 2019.ссылка
2. Руководство по бруцеллезу: возможные способы заражения, тестирование и профилактика. Центры контроля и профилактики заболеваний. — 2017.ссылка
3. Рекомендации по бруцеллезу у взрослых. Национальное научное общество инфекционистов. — М., 2014. — 71 с.
4. Правила по профилактике бруцеллеза в СП 3.1.7.2613-1 № 39. — 2010.
5. Бруцеллез: современные методы терапии. Т. В. Сологуб, М. Г. Романцов, А. А. Шульдяков. // Пособие для врачей. — Саратов, СПб., 2006. — 28 с.
6. Бруцеллез. Д. Р. Ахмедов, Ю. Я. Венгеров / под ред. Н. Д. Ющука. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 396-406.
7. Бруцеллез у людей и животных. М.Д. Корбель // Всемирная организация здравоохранения. — 2006. — 89 с.
8. Общий обзор бруцеллеза у людей. Е. Дж. Янг // Клинические инфекционные заболевания. — 1995. Том 21. — С. 283-290.ссылка
9. Учебник по инфекционным болезням. Н.Д. Ющук, Ю. А. Венгеров. — 2-е издание. — М.: Медицина, 2003. — 544 с.
10. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. В. М. Семенова. — М.: МИА, 2008. — 745 с.
11. Современные взгляды на классификацию бруцеллеза. Е. А. Сафронов // Инфекционные болезни. — 2011. — № 2. — С. 106–109.