Болезнь кошачьих царапин (фелиноз) - симптомы и лечение

Патология, вызванная царапинами кошек (фелиноз, или регионарный небактериальный лимфаденит) — это острая зоонозная инфекция, передающаяся преимущественно от кошек. Она проявляется воспалением лимфоузлов, дерматитом и иногда поражением глаз, нервной системы и внутренних органов.

Патология, вызванная царапинами кошек

Причиной этого заболевания является бактерия Bartonella henselae (бартонелла хенсели), которая может передаваться от кошек к людям и другим млекопитающим. Эта бактерия представляет собой мелкую грамотрицательную внутриклеточную бациллу.

Источники заражения

Кошки являются естественным резервуаром и переносчиком B. henselae, при этом они сами не болеют. Исследования показывают, что у большинства кошек в США обнаружены антитела к этой бактерии, особенно у котят. Большинство бездомных кошек имеют более высокий уровень бактерии, чем домашние питомцы.

Котята до года заражают в 15 раз чаще, чем взрослые кошки, из-за высокого уровня бактерии в их крови и повышенной активности.

Передача инфекции между кошками происходит через укусы блох или при попадании блох в рот. Поэтому люди с домашними животными, имеющими блох, более подвержены заражению.

Механизм передачи инфекции

Собаки также могут передавать инфекцию, но гораздо реже, чем кошки. Также известны случаи передачи болезни от морских свинок, кроликов и обезьян.

Также иксодовый клещ Ixodes ricinus (собачий клещ) может играть роль в передаче бартонелл людям. Описан случай заражения семьи через укусы этих клещей.

Передача инфекции через укусы блох и от человека к человеку не подтверждена.

Пути передачи инфекции:

1. Царапины. Большинство пациентов с фелинозом сообщали о травме кожи при контакте с кошкой. Блохи, находящиеся на кошке, могут передавать бактерии через свои экскременты. При царапинах бактерии попадают в рану человека и вызывают инфекцию.
2. Укусы и намокание травмированной кожи — могут привести к заражению из-за бактерий в слюне животных.

Распространённость заболевания в мире и в России не ясна. В США заболевают около 9,3 человек на 100 000 каждый год, с регистрацией до 20 000 новых случаев ежегодно. Большинство случаев происходят в осенне-зимний период из-за повышенной активности кошек и блох.

Группы риска

Заболевание чаще диагностируется у детей младше 18 лет (55-80% случаев), так как они больше контактируют с котятами.

Также мужчины больше подвержены болезни, чем женщины (в соотношении 3:2). Одной из причин этого может быть более активная игра с кошками и повышенное количество царапин и укусов.

Если у вас появятся подобные симптомы, необходимо обратиться к врачу. Не рекомендуется заниматься самолечением, так как это может быть опасно для вашего здоровья!

Первичный очаг (инокуляция) — наблюдается в 90% случаев и возникает на месте зажившей царапины. Основным местом появления являются кисти и предплечья, реже лицо, туловище и ноги. Сначала имеется пятно красного цвета, которое быстро исчезает, и превращается в плоскую папулу сине-красного или телесного оттенка с четкими границами. Папула может иметь диаметр от нескольких мм до 1-2 см. Иногда по ходу царапины может появиться несколько папул. У некоторых пациентов вместо папул образуются пузыри или блестящие пузыри. В половине случаев после этого образуется язвенный дефект, который затем заживает с образованием рубца.

Первичный очаг заболевания

Регионарный лимфаденит — главный симптом болезни. При классической болезни от кошачьих царапин регионарный лимфаденит возникает через 1-3 недели после первичного очага и продолжается несколько месяцев. Одну группу лимфоузлов поражает 85% пациентов: чаще всего подмышечные и эпитрохлеарные (46%), в области головы и шеи (26%), а также в паховой области (17,5%). Чаще всего воспаляется один лимфоузел, но иногда поражаются и несколько, они могут находиться как в пределах одной области, так и в нескольких (генерализованный лимфаденит — редкость).

Пораженный лимфатический узел твердый, подвижный, при пальпации немного болезненный, диаметром может быть от 1 до 5 см. Кожа над узлом покрасневшая. В 10-50% случаев происходит спаивание лимфоузлов с окружающими тканями, возможно гнойное воспаление с образованием плотного желто-зеленого гноя и последующим открытием с образованием язвенного дефекта.

Регионарный лимфаденит

Окулогландулярный синдром Парино — сочетание одностороннего гранулематозного конъюнктивита (образование гранул в виде желтовато-белых узелков размером от 1 до 5 мм) и увеличенного лимфатического узла перед ушной раковиной на той же стороне лица. Проявляется в 2-8% случаев и связано с попаданием на конъюнктиву слюны зараженных животных или фекалий блох. Конъюнктивит обычно проходит без осложнений в течение нескольких недель.

Окулогландулярный синдром Парино

Увеличение лимфоузла при окулогландулярном синдроме Парино

Лихорадка — повышение температуры тела до 38-39°C с ознобом, мышечной и суставной боли. Наблюдается у 25-30% пациентов с лимфаденитом.

Генерализованная сыпь — сыпь скарлатинового, коревого или крапивничного типа на туловище, иногда на конечностях. Обычно появляется на фоне других симптомов. В редких случаях могут возникнуть пятнисто-папулезные высыпания или узловатая эритема. Элементы сыпи держатся от 2 до 5 дней или дольше.

Генерализованная сыпь

При попадании в организм пациентов с хорошо развитым иммунитетом бактерия Bartonella, вводимая в места инокуляции (заражения), вызывает гранулематозный и лейкоцитарно-лимфоцитарный ответ. Инфекция распространяется по лимфатическим путям, вызывая воспаление в лимфатических узлах. В некоторых случаях бактерии могут попадать в кровь, вызывая бактериемию и поражение нервной системы и внутренних органов.

Распространение инфекции через лимфоток

Основным фактором вирулентности считается белок OMP 43 килода, располагающийся на внешней мембране бактерий и способный связываться с эндотелиальными клетками.

Согласно проведенным исследованиям, B. henselae обладает меньшей биологической активностью по сравнению с типичными грамотрицательными микробами, что позволяет выживать бактериям, размножаться внутри фагоцитов и продолжать рост.

У пациентов с ослабленным иммунитетом (включая ВИЧ-инфицированных) реакция на инфекцию может привести к развитию бациллярного ангиоматоза, характеризующегося чрезмерным ростом кровеносных сосудов. Бактерия B. henselae способствует возникновению ангиопролиферации (образование новых сосудов) благодаря функции белка адгезина А, способного связываться с клеточными поверхностями.

Международная система классификации болезней в 10-м обновлении описывает заболевание под кодом A28.1 — Лихорадка, вызванная кошачьими царапинами.

Клиническое разделение позволяет выделить три формы этого заболевания:

1. классическая форма (кожно-железистая) — поражение кожи и лимфатических узлов;
2. нетипичные варианты:
3. глазной вариант (окуло-гландулярная форма) — поражение глаз;
4. неврологический вариант (нейро-гландулярная форма) — поражение нервной системы;
5. висцеральный вариант — поражение печени, селезенки, сердца, реже легких и кишечника;
6. бациллярный ангиоматоз — тяжелое протекание болезни у людей с ослабленным иммунитетом.

Этапы развития болезни:

• инкубационный период — длится от 5 до 60 дней (в среднем — две недели);
• инокуляция — образование первичного очага, который существует несколько недель;
• стадия регионарного лимфаденита — наступает через 1-3 недели после появления первичного очага и длится от нескольких недель до нескольких месяцев;
• регрессия симптомов — может длиться около 3-6 месяцев, иногда дольше.

Бациллярный ангиоматоз

Распространен у людей с ВИЧ-инфекцией, а также после трансплантации сердца и почек, но крайне редок у лиц с нормальной иммунной системой. Симптомы включают продолжительную лихорадку, суставные боли, потерю веса и увеличение селезенки. На коже появляются сыпь в виде большого количества ангиоматозных (сосудистых) узлов, подкожных узлов, папул, напоминающих пиогенные гранулемы, а также эритематозных инфильтратов диаметром от 1 мм до нескольких см. Курс болезни тяжелый, часто приводит к смертельному исходу.

Бациллярный ангиоматоз

Подострый эндокардит

У части пациентов встречается поражение одного или нескольких клапанов сердца, эндокарда или межжелудочковой перегородки, хотя культурные анализы крови не выявляют бактерий. Это осложнение может сопровождаться повышением температуры, сердечной недостаточностью и одышкой.

Офтальмологические осложнения

Поражения глаз встречаются у 2-6% пациентов и включают в себя:

• нейроретинит — воспаление сетчатки глаза и зрительного нерва;

Нейроретинит

• папиллит — воспаление части зрительного нерва;
• неврит зрительного нерва;
• очаговый или многоочаговый ретинохориоидит — воспаление сосудистой оболочки глаза и сетчатки;
• панувеит — воспаление всех частей сосудистой оболочки глаза;
• окклюзию вен и артерий сетчатки, приводящую к её отслоению.

Неврологические осложнения

Нарушения центральной нервной системы наблюдаются у 1-2% пациентов и включают атаксию, паралич черепных нервов и деменцию у пожилых. У детей чаще возникает энцефалит или асептический менингит.

Гранулематозный гепатит и спленит (острое воспаление селезенки)

Поражение печени и селезенки сопровождается общим увеличением лимфатических узлов, длительной волнообразной лихорадкой, повышением уровня аминотрансфераз и многочисленными участками, обнаруживаемыми при ультразвуковом исследовании и томографии.

Для установления диагноза необходимо оценить анамнез (пребывание с кошкой), клиническую картину (наличие первичного очага и лимфаденита) и, при необходимости, результаты лабораторных исследований:

• Анализ крови — при болезни кошачьи царапины характеризуются лейкоцитозом, лимфоцитозом и повышенной СОЭ.
• ПЦР — проверка ДНК возбудителя по материалу из первичного очага или биопсии лимфоузла и крови. Точность теста составляет почти 100%, однако его чувствительность варьируется от 43% до 76%.
• Культуральное исследование — посев материала из очагов поражения, аспирата из лимфоузлов и крови. Точность анализа — 100%, чувствительность — 70-80%. Требуется особое оборудование и время (более трех недель).
• Серологическое тестирование — определение антител к B. henselae в крови методом ИФА. Низкие титры IgG (менее 1:64) свидетельствуют об отсутствии инфекции. Титры от 1:64 до 1:256 требуют повторного анализа через 10-14 дней. Титры более 1:256 указывают на наличие активной или недавней инфекции. Положительный тест на IgM свидетельствует о острой форме болезни.
• Биопсия материала из первичного очага поражения — выявляет очаги некроза в дерме, окруженные клетками и эозинофилами.

Очаги инфекции

• Рентгенологическое исследование лимфоузлов, УЗИ и томография печени и селезенки — проводятся по показаниям.
• Тест на ВИЧ и подсчет СD4 клеток в крови осуществляются при подозрении на бациллярный ангиоматоз.

Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями:

• бактериальный гнойный лимфаденит;
• инфекция атипичными микобактериями;
• инфекционный мононуклеоз;
• споротрихоз;
• туляремия;
• цитомегаловирусная инфекция;
• саркоидоз;
• злокачественные новообразования.

Иногда при обычном течении заболевания используют горячий местный компресс или проводят физиотерапевтическое воздействие на область пораженных лимфоузлов (диатермию и УВЧ-терапию). Однако эти методы не всегда оказывают значительного лечебного эффекта, так как большинство случаев фелиноза проходят самостоятельно без лечения. Поэтому при классической форме болезни дополнительные меры не требуются.

У некоторых пациентов могут возникнуть осложнения от распространения процесса. В таких случаях рекомендуется применение азитромицина, который ускоряет регресс лимфаденита по сравнению с отсутствием лечения:

• для взрослых и детей с весом > 45,5 кг: 500 мг в день, затем по 250 мг в течение четырех дней;
• для детей с весом ≤ 45,5 кг: 10 мг/кг в первый день, затем по 5 мг/кг в течение четырех дней.

При необходимости и при наличии осложнений могут быть применены другие антибиотики: пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины, аминогликозиды и их комбинации.

Если возникло гнойное воспаление, сопровождаемое общими симптомами и лихорадкой, то показано аспирация гноя. Это поможет облегчить течение болезни.

Прогноз благоприятный: при отсутствии осложнений заболевание самостоятельно исчезает без лечения в течение 3-4 месяцев. Тяжелые формы заболевания встречаются крайне редко.

Меры профилактики, рекомендованные Центрами по контролю и профилактике заболеваний США:

1. После укуса кошки следует сразу промыть место повреждения водой с мылом, чтобы обеззаражить рану.
2. Каждый раз необходимо мыть руки водой и мылом после игры с кошками, особенно это важно для людей с ослабленной иммунной системой.
3. Поскольку котята младше одного года являются наиболее опасными для заражения из-за наличия бактерий в крови, рекомендуется держать кошек старше одного года людям с ослабленной иммунной системой.
4. Не стоит играть или гладить бездомных кошек.
5. Не допускайте облизывания открытых ран и царапин кошками.
6. Рекомендуется стричь когти у кошек.
7. Необходимо постоянно использовать рекомендованные ветеринаром средства от блох.
8. Кошку лучше держать в помещении, чтобы уменьшить их контакт с блохами и избежать заражения.

1. Breitschwerdt E.B., Kordick D.L. Инфекция бартонеллой у животных: носительство, потенциал резервуара, патогенность и зоонотический потенциал для заражения человека // Обзор клинической микробиологии. — 2000; 13(3): 428-38.
2. Chomel B.B. Болезнь кошачьих царапин // Обзор научно-технической службы. Международная эпизоотия. — 2000; 19(1): 136-50.
3. Nelson C.A., Moore A.R., Perea A.E., Mead P.S. Болезнь кошачьих царапин: опыт и знания американских клиницистов // Зоонозы и общественное здоровье. — 2018; 65(1): 67-73.
4. Chen T.C., Lin W.R., Lu P.L., Lin C.Y., Chen Y.H. Болезнь кошачьих царапин от домашней собаки // Журнал ассоциации врачей Тайваня. — 2007; 106(2): 65-68.
5. Cotté V., Bonnet S., Le Rhun D., Le Naour E., и др. Передача Bartonella henselae клещом Ixodes ricinus // Возникающие инфекционные заболевания. — 2008; 14(7): 1074-80.
6. Maggi R.G., Ericson M., Mascarelli P.E., Bradley J.M., Breitschwerdt E.B. Бактериемия Bartonella henselae у матери и сына, возможно, ассоциированная с воздействием клещей // Паразиты и переносчики. — 2013; 15(6): 101.
7. Jackson L.A., Perkins B.A., Wenger J.D. Болезнь кошачьих царапин в США: анализ трех национальных баз данных // Американский журнал общественного здоровья. — 1993; 83(12): 1707-11.
8. Sanguinetti-Morelli D., Angelakis E., Richet H., Davoust B., и др. Сезонность болезни кошачьих царапин, Франция, 1999-2009 // Возникающие инфекционные заболевания. — 2011; 17(4): 705-7.
9. Jackson L.A., Perkins B.A., Wenger J.D. Болезнь кошачьих царапин в США: анализ трех национальных баз данных // Американский журнал общественного здоровья. — 1993; 83(12): 1707-11.
10. Елькин В.Д., Митрюковский Л.С., Седова Т.Г. Избранная дерматология. Редкие дерматозы и дерматологические синдромы: ил. справ. по диагностике и лечению дерматозов / 2-е изд., испр. и доп. — Пермь: Звезда, 2004. — 943 с.
11. Rolain J.M., Lepidi H., Zanaret M., Triglia J.M., и др. Биопсия лимфатического узла и диагностика болезни кошачьих царапин // Возникающие инфекционные заболевания. — 2006; 12: 1338-44.
12. Carithers H.A. Окулогландулярное заболевание Парино. Проявление болезни кошачьих царапин // Американский журнал детских болезней. — 1978; 132(12): 1195-1200.
13. Fumarola D., Giuliani G., Pece S. Патогенетические механизмы инфекций Bartonella henselae // Журнал инфекционных болезней детей. — 1996; 15(4): 385-6.
14. Малов В.А., Горобченко А.Н. Болезнь кошачьей царапины // Лечащий врач — 2004 — № 9.
15. Ramírez C.R., Saavedra S., Ramírez Ronda C. Бациллярная ангиоматоз: микробиология, гистопатология, клиническая презентация, диагностика и управление // Больничное общество Медицинского союза Пуэрто-Рико. — 1995; 87(7-9): 140-6.
16. Okaro U., Addisu A., Casanas B., Anderson B. Виды Bartonella, являющиеся возникновением эндокардита, не определяемого посевами крови // Обзор клинической микробиологии. — 2017; 30(3): 709-46.
17. Ormerod L.D., Dailey J.P. Окулярные проявления болезни кошачьих царапин // Текущее мнение в офтальмологии. — 1999; 10(3): 209-16.
18. Canneti B., Cabo-López I., Puy-Núñez A., García García J.C., и др. Неврологические проявления инфекции Bartonella henselae // Врач. наука. — 2019; 40(2): 261-68.
19. Bass J.W., Vincent J.M., Person D.A. Расширяющийся спектр инфекций Bartonella. II. Болезнь кошачьих царапин // Журнал инфекционных болезней детей. — 1997; 16: 163-79.
20. Johnson G., Ayers M., McClure S.C., Richardson S.E., Tellier R. Обнаружение и идентификация видов Bartonella, патогенных для людей, методом ПЦР, нацеливаясь на ген рибофлавина-синтазы (ribC) // Журнал клинической микробиологии. — 2003; 41(3): 1069-72.
21. Sander A., Posselt M., Oberle K., Bredt W. Серопревалентность антител к Bartonella henselae у пациентов с болезнью кошачьих царапин и у здоровых контрольных групп: оценка и сравнение двух коммерческих серологических тестов // Клиническая диагностика и иммунология. —1998; 5(4): 486-90.
22. Rolain J.M., Brouqui P., Koehler J.E., Maguina C., и др. Рекомендации по лечению человеческих инфекций, вызванных видами Bartonella // Антимикробные средства и химиотерапия. — 2004; 48: 1921-33.
23. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Инфекция бартонеллой (болезнь кошачьих царапин, окапалевший тиф и болезнь Карриона). — 2019.