Боли при онкологии - симптомы и лечение

Согласно данных Росстата, количество людей, страдающих от раковых заболеваний, постепенно растет. В 2014 году первичный диагноз был поставлен у 510 500 человек. В последующем этот показатель увеличился: в 2015 году рак выявили уже у 524 300 человек, а в 2016 году — у 530 500 человек. Повышение числа пациентов, в которых обнаруживается данное патологическое состояние, может быть связано как с ростом заболеваемости, так и с улучшением методов диагностики. В результате раковые заболевания уносят жизни примерно 300 000 человек в год.

Боль при онкологических заболеваниях встречается у 24-86% пациентов на протяжении лечения злокачественной опухоли и у 21-46% пациентов на стадии ремиссии. Учитывая наличие более 3 400 000 таких пациентов в России, становится очевидным, что большое количество людей нуждаются в обезболивающей терапии. Особенно это касается поздних (терминальных) стадий онкологического процесса, где частота возникновения болевого синдрома практически достигает 100%.

По мнению Международной Ассоциации по изучению боли (IASP), боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное восприятие, связанное с наличием или возможностью тканевого повреждения или описываемое как таковое в контексте такого повреждения.

Острая боль является естественной реакцией организма на негативное воздействие на ткани. Хроническая боль длится более трех месяцев и выходит за пределы времени, необходимого для восстановления поврежденных тканей.

У онкологических пациентов боль часто возникает по нескольким причинам:

• прямое воздействие опухоли, вызывающее сдавление или растяжение тканей;
• выделение химических веществ опухолью, способных провоцировать болевой синдром;
• поражение нервных стволов опухолью;

Распространение опухоли на нервные стволы

• боль, вызванная продолжительной неподвижностью пациента в постели и изменением метаболизма тканей;
• боль при проведении химиотерапии или облучении с поражением одного или нескольких нервных волокон (полинейропатии, мононейропатии).

У большинства пациентов, страдающих от злокачественных опухолей, ощущения и характер боли также отражают влияние развивающейся у них депрессии.

Если вы обнаружите себя схожими симптомами, необходимо обратиться к врачу. Не стоит экспериментировать с лечением — это может быть опасно для вашего здоровья!

Ощущение боли само по себе является признаком болезни и представляет собой неприятные ощущения разной интенсивности, которые могут вызывать различные эмоции у пациентов.

Интенсивность боли оценивается по субъективным ощущениям и описаниям пациента, и зависит от индивидуальных, культурных и социальных факторов. Существует множество способов описать болевые ощущения: боли могут быть тупыми, пронзительными, жгучими («как будто кожу обдали кипятком», «болит как от ожога»), пульсирующими, ныряющими, сверлящими, режущими и так далее.

Также боли могут иметь разные характеристики в зависимости от их острой или хронической природы: приступами, периодически, или постоянно. Подробное опрос пациента является ключевым моментом для полного понимания болевых ощущений определенного пациента. Необходимо также учитывать возможное наличие вторичных болевых симптомов (в других областях или другого характера), на которые пациент может не обратить внимания, сконцентрировавшись на главной боли. Это особенно важно при выборе методов хирургического вмешательства.

На ранних стадиях онкологических заболеваний болевой синдром может не проявляться, поскольку опухоль еще не достигла больших размеров и не раздражает рецепторы.

Генезис возникновения болевого сигнала представляет собой сложную цепь процессов, в которых участвуют:

• периферические чувствительные рецепторы;
• биологически активные вещества — медиаторы (такие как ГАМК, серотонин, эндорфины и энкефалины, простагландины, субстанция Р, глутамат, норадреналин, брадикинин и пр.);
• нейронные пути проведения болевых сигналов;
• подкорковые и центральные структуры, ответственные за восприятие болевого сигнала.

Периферические чувствительные рецепторы

Сигнал боли возникает в результате стимуляции ноцицепторов (механическая, температурная или химическая стимуляция), которые передают сигнал по нервным волокнам (быстрым миелинизированным А-дельта волокнам и медленным С-волокнам) к задним рогам спинного мозга, где происходит переключение на спиноталамический путь противоположной стороны.

Цепочка передачи нервных импульсов

Далее сигнал проходит через подкорковые структуры (таламус) и интерпретируется в зоне чувствительной коры. При этом в анализе и интерпретации болевого сигнала принимают участие и другие структуры, отвечающие за память и эмоциональное восприятие (лимбическая система, островковая кора, гиппокамп, поясная извилина).

В развитии хронической боли имеет ключевое значение центральная сенситизация (повышенный ответ ноцицептивных нейронов в центральной нервной системе на нормальное или субпороговое раздражение). Аналгетическая система функционирует за счет подавления активности межнейронов (интернейронов) в задних рогах спинного мозга. Аналгетические импульсы могут поступать из коры передних отделов поясной извилины, миндалевидного тела, гипоталамуса, с участием серого вещества около водопроводного мозга, ядер продолговатого мозга.

Существует различные аспекты классификации боли:

1. в зависимости от места возникновения боли:
2. местная (головная, животная, конечная и т. д.);
3. общая;
4. в зависимости от органа или системы, вызывающей боль (нервная система, костно-мышечная система, желудочно-кишечный тракт и т. д.);
5. в зависимости от продолжительности боли:
6. пароксизмальная;
7. постоянная;
8. рецидивирующая с периодами улучшения;
9. в зависимости от общего времени существования боли:
10. острая;
11. хроническая (продолжающаяся более 3-6 месяцев);
12. в зависимости от выраженности болевого синдрома:
13. умеренная;
14. средняя;
15. тяжелая;
16. в зависимости от механизма развития:
17. нокицептивная;
18. невропатическая.

Механизмы развития боли

Нокицептивная боль возникает при повреждении тканей с раздражением тонких А и С нервных волокон (ноцицепторов). Она может быть соматической и висцеральной.

Нокицептивная соматическая боль возникает при раздражении ноцицепторов в мышцах, костях скелета или коже. Такая боль чаще всего локализованная. Она может быть как периодической, так и постоянной, по характеру — тупой, острой, давящей, пульсирующей, дергающей, сверлящей, грызущей, распирающей и др.

Нокицептивная висцеральная боль возникает вследствие раздражения ноцицепторов в органах с значительной симпатической иннервацией (полые органы или гладкая мускулатура). Обычно она разлитая, менее локализованная, чаще тупая хроническая с эпизодами усиления, нередко описывается как сжимающая, тянущая, схваткообразная.

Невропатическая боль — результат заболевания или повреждения сенсорной нервной системы (с первичным поражением периферических нервов или вследствие поражения центральной нервной системы). Она может сопровождать нокицептивные болевые синдромы или быть самостоятельной — послеоперационные боли, болевой синдром при развитии невропатии на фоне химиотерапии, в случае вовлечения нерва в опухоль, при вирусных инфекциях, поражающих нерв (например постгерпетические невропатии), и диабетическая полиневропатия.

Характеристика такой боли: жгучая, пронзающая, «как будто облили кипятком», «жжет как от крапивы». Кожная чувствительность в районе такой боли обычно уменьшена и, как правило, сопровождается парестезиями и гиперпатией (появлением неприятных или болезненных ощущений при малейшем прикосновении — например, при одежде и т.д.).

Осложнения, возникающие при длительной боли, в значительной мере связаны с развитием и осложнениями основного заболевания и проводимой медикаментозной терапией.

Применение сильных обезболивающих может вызывать запоры, тошноту, сонливость, а также может привести к физической и в редких случаях к психической зависимости. Передозировка может привести к снижению кровяного давления и нарушениям дыхания.

Инвазивные методы лечения боли также сопровождаются своими собственными осложнениями, характерными для каждой процедуры либо операции. Недостаточный контроль над болью приводит к ухудшению качества жизни, нарушениям сна, депрессии, проблемам с социализацией и т.д.

Боль в сочетании с другими осложнениями онкологических заболеваний (чувством усталости и эмоциональным истощением) может стать причиной экзистенциального стресса у пациента. Нападения боли вызывают тревожность пациента в связи со страхом возвращения боли. Поэтому важна психотерапевтическая поддержка для пациентов, страдающих болевым синдромом.

Ощущения боли — это что-то субъективное, что не может быть измерено с помощью технических методов. Эти методы могут помочь понять причины боли, но не способны определить ее силу или степень переносимости для пациента.

Основным способом диагностики боли остается общение с пациентом, так как оно позволяет понять индивидуальные особенности болевых ощущений. Для измерения интенсивности боли используется визуально-аналоговая шкала.

Визуально-аналоговая шкала, по которой оценивается интенсивность боли

В дополнение к шкале боли существует множество других шкал для оценки качества жизни и болевого синдрома, таких как Pain Detected, QLS и прочие, которые дополняют информацию полученную из визуально-аналоговой шкалы и рассказов пациента.

Оценка боли может быть как непосредственной (от пациента), так и косвенной (по поведению, психологическим факторам). Исследуются возможности использования МРТ для оценки болевого синдрома, включая функциональное МРТ, перфузионное МРТ, анализ изменений в объеме и плотности серого и белого вещества в зонах, связанных с ощущением боли. Также проводится трактография для оценки связей в белом веществе головного мозга.

Чтобы понять функциональную активность головного мозга и возможные патологические связи, применяется метод электроэнцефалографии. Много центров в головном мозге (такие как островок, поясная извилина, сенсомоторная кора, таламус, серое вещество водопровода мозга и голубое пятно) участвуют в образовании хронического болевого синдрома, взаимосвязь между ними и другими областями головного мозга сложны и неоднозначны.

На данный момент не существует однозначного ответа на вопрос о взаимосвязи всех этих структур, полученных из МРТ и ЭЭГ, и это пока не используется на практике.

Согласно советам Всемирной организации здравоохранения и рекомендациям специалистов, лечение боли медикаментами включает в себя трехуровневую систему.

Этапы устранения боли

На первом уровне лечения хронической боли слабой и средней интенсивности используются неопиоидные анальгетики. Такие препараты, как аспирин и парацетамол, помогают в борьбе с болью, хотя их эффективность ограничена побочными эффектами и потолком дозировки (дальнейшее увеличение дозы не усиливает обезболивающее действие).

Второй уровень характеризуется усилением болевого синдрома, несмотря на увеличение дозы препаратов первого уровня. На этой ступени применяют слабые опиаты, такие как кодеин, дионин и трамадол. Эти лекарства выпускаются в различных формах для удобства пациента.

При дальнейшем усилении болевого синдрома и недостаточной эффективности лечения необходимо использовать препараты третьего уровня — просидол, норфина, морфин и др. Эти лекарства также представлены в различных формах для удобства использования.

Соблюдение рекомендаций не всегда решает проблемы, связанные с медикаментозным лечением. Разработка толерантности к препаратам и возникновение физической зависимости — распространенные проблемы. Однако комбинация лекарств и применение дополнительных методов терапии могут помочь в решении этих проблем.

Около 20-30% пациентов не получают достаточного облегчения от боли даже при проведении адекватной терапии. Поэтому рекомендуется комплексный подход к пациентам с болевым синдромом, который включает и инвазивные методы лечения боли.

Интервенционные методы включают в себя химическую и электрическую нейромодуляцию, нейролиз периферических нервов, операции по пересечению проводящих путей болевой чувствительности и деструктивные операции на центрах болевой чувствительности головного мозга.

Интервенционные методы лечения боли

К интервенционным методам терапии относятся:

1. химическая нейромодуляция;
2. электрическая нейромодуляция;
3. нейролиз периферических нервов и сплетений;
4. операции по пересечению проводящих путей болевой чувствительности;
5. деструктивные операции на центрах болевой чувствительности головного мозга.

Химическая нейромодуляция

Суть этого метода лечения состоит в доставке препарата близко к месту его действия. Этот метод может вызвать различные осложнения, такие как гормональные нарушения и воспалительные процессы.

Электрическая нейромодуляция

Этот метод заключается в электрической стимуляции различных центров головного мозга и периферических нервов для снижения болевой импульсации.

Нейролиз периферических нервов и сплетений

Этот метод используется для лечения различных видов боли, включая онкологическую боль. Процедура является максимально щадящей для пациента.

Операции по пересечению проводящих путей болевой чувствительности

Такие операции направлены на пересечение путей, передающих болевые импульсы к мозгу на различных уровнях спинного мозга или головного мозга.

Деструктивные операции на центрах болевой чувствительности головного мозга

Стереотаксическая цингулотомия — одна из операций, направленных на снижение боли и улучшение качества жизни пациента.

Решение о необходимости оперативного лечения принимает нейрохирург с учетом всех обстоятельств и в согласовании с лечащим врачом.

Прогноз у пациентов с раковым заболеванием зависит от хода основного заболевания.

Предотвращение развития болевых симптомов при онкологической патологии представляет собой сложную задачу и включает в себя следующие меры:

1. проведение должной терапии с учетом принципов проводимого лекарственного лечения;
2. прием препаратов по графику, а не по собственному усмотрению;
3. начало лечения с неаркотических анальгетиков с возможным переходом к слабым и затем к сильным опиоидам при необходимости;
4. строгое соблюдение дозировок и режимов применения;
5. прием лекарств через рот дольше возможно — самый удобный способ для пациента, особенно дома;
6. препараты с плацебо-эффектом не должны использоваться для облегчения боли у онкологических больных;
7. интегральный подход к уходу за пациентом — своевременная хирургическая помощь в полной мере, назначение лучевой и химиотерапии, правильная медикаментозная терапия от боли, консультация нейрохирурга для оценки сложных болевых синдромов, психологическая и социальная реабилитация.

1. Годовой демографический отчет России. 2017: Сборник статистики / Росстат. — М., 2017. — 263 страницы.
2. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи / Клинические рекомендации. — 2016. — 60 страниц.
3. Брюзгин В.В. Терапия хронической боли у пациентов с онкологическими заболеваниями // IV Российская конференция по онкологии. — 2000.
4. Международная ассоциация изучения боли. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 02.10.2018.
5. Федеральная служба статистики России. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 02.10.2018.
6. Каприн А.Д. и др. Фармакотерапия хронического болевого синдрома у онкологических пациентов. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2015. — 48 страниц.
7. Дермот Р. Боль от рака: Оценка, диагностика и лечение // Lippincott Williams & Wilkins. — 2010. — 464 страницы.
8. Боль от рака: Оценка и лечение. 2 изд / Э.Д. Бруэра, Р.К. Портенои // Издательство Кембриджского университета. — 2009.
9. Конрад П. Поражение корешка заднего ввода, медиальная миэлотомия и антеролатеральная кардотомия // Нейрохирургические клиники Северной Америки. — 2014. — С. 699-722.
10. Штаусс И., Бергер А., Бен Моше С., Арад М. и др. Двойная антериорная стереотактическая цингулотомия для неизлечимой онкологической боли // Стереотактическая и функциональная нейрохирургия. — 2017; 95:400-408.
11. Гебхарт Г.Ф., Шмидт Р.Ф. Энциклопедия боли. 2 изд // Springer-Verlag. — 2013.
12. Менон Дж.П. Внутричерепные аблятивные процедуры для лечения хронической боли // Нейрохирургические клиники Северной Америки. — 2014. — С. 663-670.
13. Болаш Р., Мехаил Н. Интратекальные насосы для облегчения боли: показания, выбор пациентов, техники и результаты // Нейрохирургические клиники Северной Америки. — 2014. — С. 735-742.
14. Нейроизображение боли / Саба Л. // Издательство Springer International Publishing — 2017.
15. Гилрон И., Барон Р., Дженсен Т. Нейропатическая боль: принципы диагностики и лечения // Программы Майо Клиник. — 2015; 90(4):532-45.
16. Раслан А.М., Бурхиль К.Дж. Нейрохирургические достижения в лечении боли при раке // Сегодняшние доклады о боли и головокружениях. — 2010; 14(6):477-82.
17. Чарльз Ф. фон Гунтен. Патофизиология боли при раке // Журнал педиатрии, гематологии и онкологии. — 2011; 33:12-18.
18. Ван ден Бойкен-ван Эвердинген М.Х., де Риеке Я.М., Кесселс А.Г., Шаутен Г.Ц. Распространенность боли у пациентов с раком: Систематический обзор за последние 40 лет // Журнал онкологии. — 2007; 18(9):1437-49.
19. Всемирная организация здравоохранения. Лестница облегчения боли от рака. — Сентябрь, 2015.
20. Брукс М.Э., Элдабе С., Баттерхам А. Зиконотид в монотерапии: Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований // Текущая нейрофармакология. — 2017; 15(2):217-31.
21. Куприянова И.Е., Тузиков С.А., Гураль Е.С. Качество жизни и психические расстройства у пациентов с онкологическими заболеваниями разных локализаций // Сибирский онкологический журнал. — 2014. — №2. — С. 65-70.