Аневризма сердца - симптомы и лечение

Аневризма сердца (Heart aneurysm) — это патологическое состояние, при котором происходит выпячивание части стенки сердца.

Аневризма сердца

Наиболее часто аневризма возникает в левом желудочке, где ткань стенки становится тоньше и заменяется рубцовой тканью, которая не имеет способности сокращаться так же, как миокард — мышечная ткань сердца. Это приводит к тому, что часть желудочка отстраняется от общей работы и сердце начинает функционировать хуже в качестве насоса, который толкает кровь по сосудам.

Аневризма может также образовываться в правом желудочке, в межпредсердной или межжелудочковой перегородке, но в этих случаях лечение не требуется.

Причины аневризмы сердца

Наиболее распространенной причиной является инфаркт миокарда, который нарушает кровоток по одной из главных артерий сердца, что приводит к гибели клеток миокарда и замене их рубцовой тканью.

После инфаркта аневризма левого желудочка развивается в 4-15% случаев, причем у мужчин она встречается в 5-7 раз чаще, чем у женщин.

Однако также существуют другие причины возникновения аневризмы, такие как травмы грудной клетки (при ДТП, падениях с высоты и т.п.), сердечные операции, инфекционные процессы, воздействующие на мышцу сердца, такие как миокардит и панкардит. Все эти факторы приводят к отмиранию миокарда и его замене рубцовой тканью.

Врожденной также может быть аневризма сердца. Например, врожденные аневризмы межпредсердной перегородки встречаются у 1% населения. Основную роль в появлении врожденных аневризм играют нарушения внутриутробного развития под воздействием внешних факторов, таких как курение, употребление спиртных напитков матерью, инфекционные заболевания или генетические мутации.

При наличии подобных симптомов следует обратиться за консультацией к врачу. Самолечение может быть опасным для вашего здоровья!

Симптомы связаны с серьезным ухудшением функции сердца — сердечной недостаточностью.

Пациенты жалуются на:

• повышенную усталость и слабость;
• боли за грудиной;
• одышку даже при небольших физических нагрузках, например, при ходьбе на 50–100 метров;
• отёки на ногах (описывается как «ноги, похожие на сардельку»);
• влажный кашель;
• наличие жидкости в животе (асцит).

В запущенных случаях человек занимает вынужденное положение — сидя, поскольку в лежачем положении начинается сильное одышка и кашель, усложняющие дыхание. Кроме того, рубцовая ткань в миокарде может вызывать патологические электрические импульсы, что приводит к различным нарушениям ритма сердца.

При разрыве аневризмы нарушения развиваются быстро и могут привести к смерти пациента.

Рассмотрим развитие аневризмы сердца на примере инфаркта миокарда — самой распространенной причины возникновения этого заболевания.

Сердце состоит из особых мышечных клеток, объединенных в сердечную ткань — миокард. Его главная особенность заключается в способности работать непрерывно на протяжении всей жизни человека, в отличие от обычных мышц, которым необходимы перерывы для отдыха. Однако для эффективного функционирования клетки миокарда нуждаются в постоянном поступлении кислорода, глюкозы и других питательных веществ.

Стенки сердца

При блокировке сосуда необходимые нутриенты перестают достигать клеток, что приводит к некрозу — гибели миокарда. В результате происходит отмирание и расплавление области сердечной ткани, оставшейся без питания. Умершую ткань заменяет рубцовая, которая, в отличие от мышечной, не имеет возможности сокращаться. Она нужна только для заполнения образовавшегося дефекта, для «залатывания дыры». Однако сердце является насосом, задача которого заключается в перекачивании крови по сосудам организма. Получается, что часть этого насоса заменена заплатой, неспособной участвовать в работе сердца.

В результате меняется форма и значительно увеличивается объем левого желудочка, нарушается функция клапанного аппарата. Насосная функция левого желудочка снижается, а кровь недостаточно эффективно перекачивается по сосудам, что приводит к сердечной недостаточности.

Аневризмы сердца бывают врожденными и приобретенными.

В зависимости от местоположения выделяются:

• аневризмы левого желудочка;
• правого желудочка;
• межпредсердной перегородки;
• межжелудочковой перегородки.

По форме:

• диффузная аневризма — рубцовая ткань постепенно переходит в область здоровой ткани сердца;
• мешковидная — всегда имеет «шейку» у основания и, расширяясь, образует полость;
• расслаивающая — выступление в форме мешка в толще сердечной мышцы, возникающее из-за разрыва внутреннего покрова миокарда и удерживаемое внешней оболочкой сердечной мышцы (эпикардом).

По времени появления:

• острые — от одной до двух недель после инфаркта миокарда;
• подострые — от трех до шести недель после инфаркта;
• хронические — от шести недель после инфаркта.

По функции сохраненного миокарда:

• с сохраненной долей выброса (более 50 %);
• со сниженной долей выброса (менее 50 %) .

• ослабление сократительной деятельности сердца, ведущее к наступлению сердечной недостаточности в обоих кругах кровообращения;
• увеличение нагрузки на здоровые участки миокарда, что приводит к развитию относительной коронарной недостаточности, которая проявляется дискомфортом в груди при минимальной физической нагрузке;
• нарушения ритма сердца, такие как частые желудочковые экстрасистолы, мерцательная аритмия, брадикардия, тахикардия, фибрилляция желудочков и другие;
• разрыв тромба, заполняющего полость аневризмы, что может привести к инсульту, острой ишемии органов брюшной полости и таза, острой нарушения циркуляции в конечностях;
• разрыв аневризмы, что летально для пациента.

При осмотре врач может заметить выпуклость яремных (шеиных) вен, увеличение печени и сильную пульсацию в области сердца, при этом пульсация на лучевой артерии может быть ослаблена. Также наблюдается систолический шум на верхушке сердца, вызванный увеличением размеров левого желудочка и клапанной недостаточностью.

Самый популярный и доступный метод для обследования сердца — это электрокардиография. Однако это исследование позволяет только подозревать наличие аневризмы по изменениям на электрокардиограмме, таким как подъем сегмента ST и отрицательный зубец Т. В отличие от инфаркта миокарда, эти изменения не проходят со временем. Часто врач, сделавший ЭКГ у пациента с аневризмой левого желудочка, неправильно ставит диагноз «острый инфаркт миокарда» и вызывает скорую помощь, не разбираясь в жалобах и клинической картине.

ЭКГ

Более информативный метод — эхокардиография, с помощью ультразвука можно изучить все структурные элементы сердца, выявить особенности их работы и патологические процессы. По данным эхокардиографии можно оценить размеры аневризмы, её движение во время сокращения миокарда, фракцию выброса и качество сокращения здорового миокарда. Также эхокардиография позволяет обнаружить клапанную недостаточность, часто встречающуюся с аневризмой левого желудочка.

Эхокардиография

Для получения более точной информации применяется компьютерная томография, с её помощью можно определить местоположение аневризмы, состояние её стенки и наличие тромба.

Магнитно-резонансная томография с контрастным веществом помогает увидеть повреждения тканей вблизи эндокарда и во всех слоях миокарда.

Сцинтиграфия позволяет оценить жизнеспособный миокард и прогнозировать его работу после хирургической коррекции.

Для диагностики возможных нарушений сердечного ритма применяют суточный мониторинг ЭКГ или эндокардиальное электрофизиологическое исследование сердца.

Суточный мониторинг ЭКГ

Из инвазивных методов диагностики используют вентрикулографию, при этом через специальный катетер в полость левого желудочка вводится рентгеноконтрастное вещество. Это исследование обычно дополняют коронарографией — исследование сосудов сердца. Вентрикулография помогает оценить размеры аневризмы, её форму, сократимость миокарда и фракцию выброса. Однако данная процедура может быть опасной и нельзя проводить её, если в полости аневризмы есть тромбы. Их можно сдвинуть катетером, что приведет к ишемическим осложнениям.

При первых признаках необходимо провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, приводящими к нарушению кровообращения, такими как ишемическая болезнь сердца, дилатационная кардиомиопатия и клапанные пороки сердца. Все эти заболевания можно отличить от аневризмы при помощи эхокардиографии.

В зависимости от размеров аневризмы, её характера и степени нарушения работы сердца лечение может быть как консервативным, так и хирургическим. Однако в большинстве случаев предпочтительнее хирургический подход.

Методы терапии

Применение консервативного лечения рекомендуется при обнаружении аневризмы небольшого размера без клинических симптомов. Врач может назначить медикаменты, направленные на улучшение функции сердца, снижение сердечной недостаточности, нормализацию артериального давления и сердечного ритма. При наличии тромба в полости аневризмы также могут быть назначены антикоагулянты, чтобы предотвратить образование тромбов и возможные осложнения. Обычно это препараты из групп ингибиторов АПФ, антагонистов ангиотензина II, бета-адреноблокаторы и антагонистов альдостерона.

Лечение проводится для улучшения качества жизни пациента и снижения проявлений сердечной недостаточности, однако оно не приводит к исчезновению аневризмы.

Хирургическое вмешательство

Операция показана при сильном увеличении левого желудочка, появлении зон гипо- и акинезии миокарда (гипокинезия — это уменьшение активности миокарда; акинезия — невозможность определенных участков сокращаться), снижении фракции выброса, а также при угрозе разрыва аневризмы и вероятности тромбообразования. При наличии коронарной недостаточности, вызванной аневризмой, также необходимо проведение операции.

При грамотной предоперационной оценке и учете рисков хирургическое лечение аневризмы является оправданным и способствует улучшению качества и продолжительности жизни пациента.

Операция проводится через вертикальный разрез грудины, с применением искусственного кровообращения для остановки работы сердца. Это снижает риск осложнений и облегчает проведение процедуры.

После вскрытия перикарда хирург оценивает размеры аневризмы и её соотношение с здоровым миокардом. Затем проводится иссечение аневризмы и удаление тромбов. После этого хирург приступает к восстановлению правильной формы левого желудочка. Часто операция сопровождается восстановлением функции митрального клапана.

Существует несколько методов ремоделирования левого желудочка после удаления аневризмы:

• Линейный метод Cooley. Аневризма иссекается таким образом, чтобы на краю оставался отрезок шириной примерно 3 см. Затем противоположные края аневризмы соединяются линейно и прошиваются толстой нитью с применением фетровых прокладок для укрепления шва. Для большей надежности используются два ряда швов: матрасный и обвивной.
• Кисетный метод по Jatene. После удаления аневризмы проводится не линейный, а кисетный шов, который стягивает дефект от иссеченной аневризмы от периферии к центру. Используются двухрядные швы и фетровые прокладки.

Кисетная пластика по Jatene

• Эндовентрикулярная пластика с заплатой по Dor. Открывается полость аневризмы, но не иссекаются её края. Накладывается кисетный шов для уменьшения дефекта и вставляется заплата из перикарда. После этого стенки аневризматической полости соединяются над заплатой двойным швом. Эта методика позволяет сохранить объем левого желудочка при гигантских аневризмах.

При проведении операции в специализированных клиниках при опытном хирурге прогнозы после операции весьма благоприятные: смертность в первые 30 дней не превышает 3%.

Пациент обычно переводится на обычную палату через 2-3 суток под постоянным наблюдением медицинского персонала. Однако дальнейшая реабилитация и процесс выздоровления зависят от конкретного медицинского учреждения. В некоторых центрах пациентов переводят на общий палатный уход уже на следующий день после операции.

При отсутствии своевременного адекватного лечения могут возникнуть опасные осложнения: нарушения сердечного ритма, остановка сердца, кардиогенный шок, выраженная сердечная недостаточность, различные тромбоэмболии и разрыв аневризмы. Последняя может привести к смерти в течение года после острого инфаркта миокарда — у пациентов с аневризмой смертность в шесть раз выше, чем у тех, у кого ее нет. Однако своевременное хирургическое лечение дает шанс на пятилетнюю выживаемость около 80%.

Профилактика аневризмы сердца

Профилактика заключается в раннем выявлении ишемической болезни сердца, которая может привести к острому инфаркту миокарда и развитию аневризмы. Для этого необходимо регулярно проходить обследование у кардиолога, особенно лицам пожилого возраста и людям с семейными предрасположенностями к сердечным заболеваниям.

При первых признаках коронарной недостаточности (давления или жжения за грудиной, иногда лучащей в лопатку или нижнюю челюсть и улучшающейся при отдыхе) необходимо немедленно обратиться к кардиологу и пройти необходимые исследования: ЭКГ, суточное мониторирование, эхокардиографию и стресс-тест.

При необходимости врач направит на коронарографию, чтобы подтвердить или исключить поражение коронарных артерий, питающих сердце. После подтверждения процедура лечения может варьироваться в зависимости от характеристик поражения: стентирование или шунтирование. Эти методы позволяют избежать развития аневризмы в будущем.

Для предотвращения аневризмы важно восстановить кровоток в пораженной артерии как можно быстрее после инфаркта. Благодаря программе здоровья, запущенной в 2000-х, количество сердечно-сосудистых центров увеличилось, что позволяет быстрее доставлять пациентов в больницы. Это облегчает проведение процедур и помогает снизить риск развития аневризмы после инфаркта.

1. Кольтхарп У. Х., Хофф С. Дж., Стоуни У. С. и др. Вентрикулярная аневриктомия. Опыт 25 лет // Журнал хирургии. — 1994. — № 6. — С. 707–713. ссылка
2. Валлабхаджосула С., Канвар С., Аунг Х. и др. Временные тенденции и исходы левого желудочкового аневризмы после острого инфаркта миокарда // Американский журнал кардиологии. — 2020. — Том 133. — С. 32–38. ссылка
3. Суй Я., Тэнг С., Цянь Ц. и др. Результаты лечения и терапевтические оценки пациентов с левожелудочковым аневризмом // Журнал внутренней медицины. — 2019. — № 1. — С. 244–251. ссылка
4. Буллук Х., Чан М. Х. Х., Парадис В. и др. Частота и предикторы тромба левого желудочка по данным кардиоваскулярной магнитно-резонансной томографии при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST, лечимом первичным чрескожным коронарным вмешательством: мета-анализ // Журнал кардиоваскулярной магнитной резонансной томографии. — 2018. — № 1. ссылка
5. Ю Цзя, Ван Х., У В. и др. Предикторы и прогноз тромба левого желудочка у пациентов после инфаркта миокарда с нарушением функции левого желудочка после перкутанного коронарного вмешательства // Журнал дыхательной системы. — 2018. — № 8. — С. 4912–4922. ссылка
6. Чжан Ц., Чжань Ц., Цзинь Л. и др. Прогноз и новые предикторы раннего тромба левого желудочка после острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST // Международный журнал общей медицины. — 2021. — Том 14. — С. 8991–9000.ссылка
7. Орлов В. Н. Руководство по электрокардиографии. — 9-е издание. — Москва: МИА, 2017. — 560 с.
8. Бокерия Л. А., Милиевская Е. Б., Прянишников В. В. и др. Хирургия сердца и сосудов — 2020. Заболевания и врожденные аномалии системы кровообращения. Ежегодный статистический сборник. — Москва: Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева, 2021. — 294 с.
9. Чжан Ц., Гуо Ц. Предиктивные факторы риска формирования раннего левожелудочкового аневризма у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST // Сердце и лёгкие. — 2020. — № 1. — С. 80–85.ссылка
10. Попов Л. В., Вахромеева М. Н., Вахромеева А. Ю. и др. Успешная коррекция постинфарктной аневризмы левого желудочка с большой зоной рубцового поражения // Вестник НМХЦ им. Н. И. Пирогова. — 2019. — № 2. — С. 118–121.
11. Павлов А. В., Гордеев М. Л., Терещенко В. И. Виды хирургического лечения постинфарктных аневризм левого желудочка // Альманах клинической медицины. — 2015. — № 38. — С. 105–112.
12. Рузза А., Чезер Л. В. С. Ц., Арабия Ф. и др. Реконструкция левого желудочка для постинфаркционного аневризма левого желудочка: обзор хирургических методик // Техасский журнал института сердца. — 2017. — № 5. — С. 326–335. ссылка
13. Макарова Е. В., Минин С. М., Чернов В. И. и др. Сцинтиграфическая оценка жизнеспособности ишемизированного миокарда у пациентов с постинфарктной аневризмой левого желудочка // Российский кардиологический журнал. — 2007. — № 6. — С. 22–26.
14. Староверов И. И., Шахнович Р. М., Гиляров М. Ю. и др. Евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению острого коронарного синдрома с подъёмом сегмента ST (ОКСпST) // Евразийский кардиологический журнал. — 2020. — № 1. — С. 4–77.
15. Земцовский Э. В., Малев Э. Г., Лобанов М. Ю. и др. Малые аномалии сердца и диспластические фенотипы // Российский кардиологический журнал. — 2012. — № 9. — С. 77–81.
16. Миклеборо Л. Л., Карсон С., Иванов Я. Исправление дисконического или акинетического аневризма левого желудочка: результаты, полученные с модифицированным линейным закрытием // Журнал торако-кардиохирургии. — 2001. — № 4. — С. 675–682. ссылка
17. Драпкина Е. С., Давыдов И. В. История оперативного лечения постинфарктных аневризм сердца // Вестник совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. — 2017. — № 4. — С. 27.