Болезнь Стилла - симптомы и лечение

Болезнь Стилла (Still’s disease) — один из видов ревматоидного артрита. При этом заболевании происходит воспаление суставов, а также возникает лихорадка, во время которой появляются или усиливаются высыпания на коже.

Высыпания при болезни Стилла [22]

Это заболевание также известно как синдром Стилла, болезнь Стилла у взрослых, синдром Висслера, синдром Висслера — Фанкони, системный ювенильный идиопатический артрит.

Симптомы болезни Стилла у детей и взрослых схожи. Впервые такую форму заболевания у детей описал Дж. Ф. Стилл в 1897 году, и этот комплекс симптомов получил его имя. Позже, синдром Стилла у детей стали считать системной формой ювенильного ревматоидного артрита.

В 1971 году подтвердилось, что данное заболевание с аналогичными симптомами может развиваться у взрослых, и в таких случаях было предложено использовать термин «болезнь Стилла у взрослых». В настоящее время болезнь Стилла у детей и взрослых считается одним и тем же заболеванием, проявляющимся в разном возрасте.

Распространённость

Болезнь Стилла — это редкое заболевание, встречающееся в 0,16–1,5 случаев на 100 000 человек. Мужчины и женщины заболевают одинаково часто. Это заболевание может развиться в любом возрасте, но пик заболеваемости у взрослых приходится на 18–25 и 35–45 лет.

В Европе распространённость синдрома Стилла у детей составляет 0,3–0,8 случаев на 100 000 детей до 16 лет. В России на 2021 году в реестре пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани зарегистрировано 963 ребёнка с данной болезнью. Чаще всего это заболевание обнаруживают у детей в возрасте от 1 до 5 лет и от 15 до 17 лет, и оно часто встречается как у мальчиков, так и у девочек.

Причины болезни Стилла

Точные причины этого заболевания неизвестны.

Предполагается, что развитие болезни Стилла может быть спровоцировано:

• вирусами (Эпштейн – Барр, краснуха, паротит, коксаки и др.);
• бактериями (хламидии, иерсинией и др.);
• микоплазмами.

Также считается, что на развитие болезни влияет генетическая предрасположенность, связанная с изменениями в главном комплексе гистосовместимости (HLA) — области генома, ответственной за иммунные реакции.

Если у вас обнаружились похожие признаки, обратитесь за консультацией к специалисту. Не пытайтесь лечиться самостоятельно — это опасно для вашего здоровья!

Обычно при болезни Стилла появляется лихорадка, высыпания и воспаление суставов (артрит). Могут также беспокоить боли в горле, животе, мышцах, головная боль, слабость, увеличение и чувствительность лимфоузлов: у взрослых это чаще всего шейные и подчелюстные, а у детей могут быть задействованы все группы лимфоузлов.

Лихорадка

При болезни Стилла температура поднимается до 39 °C и выше. Этот процесс повторяется ежедневно и не реже двух раз в сутки, утром и вечером. Температура поднимается очень быстро (на 3 °C за 2–3 часа) и также быстро опускается через 3–5 часов. Понижение температуры сопровождается сильным потоотделением. Примерно у 20% пациентов высокая температура сохраняется весь день.

Высыпания

Сыпь возникает или усиливается во время пиковой температуры и активности патологического процесса. Сыпь розовая, иногда фиолетовая, в виде пятен и узелков, появляется на груди, спине, плечах, ягодицах, бедрах и практически никогда не встречается на ладонях и подошвах. Обычно высыпания сохраняются только во время высокой температуры и не вызывают зуда. Иногда могут появляться нетипичные кожные проявления: кровоизлияния, кровотечения и зудящая сыпь.

При ювенильном системном ревматоидном артрите из-за поражения капилляров кожа ладоней и подошв становится синюшной, как бы с мраморным оттенком. Также могут наблюдаться отеки кистей.

Воспаление суставов

Суставной синдром может проявляться как болями в суставах, так и воспалением. Артрит обычно сохраняется несколько дней или недель. Суставы при этом не разрушаются, работоспособность сохраняется, однако могут возникать сращения в лучезапястных и запястно-пястных суставах.

Лучезапястный и запястно-пястный сустав

Обычно в начале поражается один сустав, чаще всего лучезапястный, тазобедренный или коленный. Затем в процесс вовлекаются и другие суставы, часто возникают симметричные артриты запястно-фаланговых и наиболее отдаленных межфаланговых суставов. Артрит при болезни Стилла не мигрирующий, то есть затронутыми остаются те же суставы.

Боль в горле

Боль в горле с признаками фарингита (першение, покраснение слизистой глотки, боль при глотании, увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов) — это частый и характерный ранний симптом болезни Стилла, который не наблюдается при других ревматических заболеваниях.

Болезнь Стилла описывается как аутовоспалительное заболевание, которое происходит из-за генетических изменений в нескольких областях генома. Аутовоспалительные заболевания характеризуются нарушением иммунной системы и возникновением воспалительной реакции без воздействия внешних агентов.

У взрослых с болезнью Стилла обнаружены связи с антигенами HLA и генетическими изменениями, ответственными за подавление миграции макрофагов и интерлейкина-18, который защищает организм от инфекций и опухолей. Гены НЛА играют ключевую роль в распознавании и отторжении чужеродных клеток.

Активация нейтрофилов и макрофагов, а также Т-лимфоцитов играет важное значение в развитии аутовоспалительных реакций при болезни Стилла. У детей с ювенильным артритом выявляется повышенная концентрация S100, выделяемых активными нейтрофилами, связанная с активностью заболевания. Уровень интерлейкина-6 также увеличивается у детей и взрослых со Стиллеобразным заболеванием.

Интерлейкин-1 влияет на центр терморегуляции и активирует кроветворение, образование острофазных белков и рост эндотелия. По-прежнему ведутся исследования патогенеза болезни, вероятно, что аутовоспаление — не единственный механизм развития системного артрита и болезни Стилла у взрослых.

В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра, у детей болезнь Стилла соответствует коду М08.2 — Системный юношеский (ювенильный) артрит.

Существуют три варианта системного ювенильного идиопатического артрита:

• Системный ювенильный идиопатический артрит с активными системными проявлениями и разной степенью артрита. Он характеризуется сильным увеличением лимфоузлов, иногда по всему телу, значительным увеличением печени и селезенки, воспалением слизистых оболочек внутренних органов с избыточным образованием жидкости во внутренних полостях (плеврит, перикардит и т. д.). Степень выраженности артрита может различаться как по количеству пораженных суставов, так и по степени воспаления.
• Системный ювенильный идиопатический артрит без активных системных проявлений, но с разной степенью артрита. Он проявляется незначительными внесуставными симптомами и разнообразными поражениями суставов.
• Системный ювенильный идиопатический артрит с гемофагоцитарным синдромом. В этом варианте иммунные клетки — макрофаги и цитотоксические Т-клетки — становятся чрезмерно активными. В результате в крови уменьшается количество лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Появляются кровотечения, носовые, маточные и прочие кровотечения, слабость, головные боли, рвота и судороги.

Есть различные формы течения системного ювенильного идиопатического артрита:

• Моноциклический — после одного эпизода болезни наступает выздоровление; такой вариант возникает в 11–42 % случаев;
• Полициклический — у 7–34 % больных возникают два и более обострения с периодами ремиссии между ними;
• Хронический, с непрерывными рецидивами — составляет 30 % всех случаев ювенильных идиопатических артритов .

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, у взрослых болезнь Стилла имеет код М06.1 и относится к группе серонегативных ревматоидных артритов.

У взрослых с болезнью Стилла также выделяют несколько вариантов:

1. Циклический вариант с доминированием системных проявлений — увеличением лимфоузлов, воспалением слизистых оболочек внутренних органов (плевриты случаются в 40 % случаев, перикардиты — в 30 %). У трети пациентов увеличена селезенка, у 40 % — печень . Вместе с системными проявлениями наблюдается умеренное поражение суставов. Существуют две формы циклического варианта:
2. моноциклический системный вариант — развивается один раз с системными проявлениями, затем наступает ремиссия;
3. полициклический системный вариант — проявляется двумя и более эпизодами болезни, между которыми наступают периоды ремиссии длительностью не менее двух месяцев .
4. Хронический суставной вариант. Он проявляется как хронический суставной синдром, при этом системные симптомы могут возникать периодически или отсутствовать.

В случае болезни Стилла артриты могут привести к образованию костных анкилозов, что приводит к неподвижности суставов из-за сращения костей. Чаще всего такие анкилозы возникают в лучезапястных суставах (запястном и запястно-пястном). Также возможны сращения в суставах стоп и шейном отделе позвоночника.

Среди опасных осложнений болезни Стилла выделяются гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, ДВС-синдром и поражение сердца.

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (или синдром активации макрофагов) характеризуется нарушением работы внутренних органов и развитием полиорганной недостаточности. Этот синдром возникает из-за излишней активации цитотоксических Т-лимфоцитов и тканевых макрофагов, ответственных за уничтожение и вывод опухолевых клеток, циркулирующих иммунных комплексов, а также клеток, поврежденных бактериями и вирусами.

У детей гемофагоцитарный синдром развивается в 10 % случаев, а у взрослых — в 12–17 % случаев.

Поражение печени часто встречается у большинства пациентов с гемофагоцитарным синдромом, что может проходить бессимптомно или сочетаться с серьезными проблемами, такими как печеночная энцефалопатия, тяжелая гипокоагуляция и отеки в брюшной полости.

При данном синдроме могут возникать кровотечения, нарушается работа центральной нервной системы, что проявляется судорогами, потерей сознания и параличом лицевых нервов.

ДВС-синдром

ДВС-синдром при болезни Стилла может проявиться как на фоне синдрома активации макрофагов, так и существовать отдельно. В этом случае нарушается свертываемость крови, образуются тромбы в капиллярах. Это приводит к образованию очагов гипоксии, дистрофии и некроза в органах с обширной сетью капилляров, таких как легкие, почки, печень, селезенка и др., что вызывает острую недостаточность данных органов. На втором этапе ДВС сопровождается обширными кровотечениями: из носа, матки, кишечника и легких.

Поражение сердца

Болезнь Стилла может привести к развитию миокардита и перикардита. Миокардит (воспаление мышцы сердца) — это осложнение, которое появляется в первый год заболевания, чаще у молодых мужчин. Это осложнение может стать причиной сердечно-сосудистой недостаточности, что представляет опасность для жизни.

Перикардит (воспаление сердечной оболочки) наблюдается у 30 % пациентов. В редких случаях накопившаяся воспалительная жидкость может сжимать сердечную мышцу, что затрудняет сердечные сокращения .

Перикардит

У детей перикардиты обычно встречаются в пожилом возрасте и чаще всего проходят бессимптомно или без изменений на ЭКГ. Чаще это состояние выявляется при УЗИ сердца. Миокардит у детей встречается гораздо реже и может приводить к болям в области сердца и признакам сердечной недостаточности .

Признаки болезни Стилла включают в себя повышенную температуру, розово-красные пятна на коже и поражение суставов. Сначала один сустав может быть поражен, затем это распространяется на несколько других. У 70% больных этому предшествует боль в горле.

При полиартрите, характерном для болезни Стилла, обычно страдают дистальные фаланговые суставы кистей, что отличает эту болезнь от других.

Если у вас есть вышеперечисленные признаки, обязательно обратитесь к ревматологу.

Дистальные межфаланговые суставы

Диагностика в лаборатории

Пациенты с болезнью Стилла имеют повышенную скорость оседания эритроцитов, высокий уровень C-реактивного белка, высокий уровень лейкоцитов, а также другие изменения в составе крови.

Также могут наблюдаться аномалии в свертывании крови и показатели в биохимическом анализе крови. Наличие ревматоидного фактора и определенных антител обычно отсутствует.

Критерии диагноза болезни Стилла

Критерии включают:

1. лихорадку, длительную боль в суставах, сыпь, лейкоцитоз;
2. различные симптомы;
3. искючительные критерии, такие как инфекции, онкозаболевания и другие.

Для установления диагноза необходимо учитывать не менее пяти критериев, включая два больших. Заболевания из критериев исключения должны быть исключены.

Дифференциальная диагностика

Диагностика болезни Стилла сложна из-за похожих симптомов с другими заболеваниями, такими как заболевания соединительной ткани, рак, инфекции и другие. Отличить болезнь Стилла от других поможет характер поражения суставов кистей.

Для лечения заболевания Стилла используются следующие методы:

• препараты из группы некортикостероидных противовоспалительных

  средств (НПВП);

• глюкокортикоиды;
• базисные противоревматические препараты (в основном Метотрексат);
• генно-инженерные биологические препараты.

Некортикостероидные противовоспалительные средства назначаются на время диагностики как детям, так и взрослым, с целью облегчения течения заболевания. У детей не рекомендуется применение монотерапии НПВП дольше одного месяца. НПВП также могут использоваться при моноциклической форме болезни без выраженных системных и суставных проявлений или при изолированном слабовыраженном артрите. В таких случаях некоторые исследователи рекомендуют применять высокие дозы Индометацина. Детям назначают следующие препараты из группы НПВП: Диклофенак, Нимесулид, Мелоксикам, Ибупрофен. Более 80 % пациентов применение НПВП не приводит к выздоровлению, а у 20 % возникают побочные эффекты.Глюкокортикоиды являются основными препаратами в лечении заболевания Стилла независимо от его клинических проявлений. Реакция на лечение глюкокортикоидами наблюдается в течение нескольких дней или даже часов. Эти препараты эффективны у 60 % пациентов, но лучше помогают при системной форме заболевания, чем при суставной. При активном моно- или олигоартрите кортикостероиды могут быть введены непосредственно в сустав.Метотрексат используется в случае неэффективности глюкокортикоидов или при развитии стероидозависимости — состояния, при котором любое снижение дозы стероидов приводит к активации воспалительного процесса. Метотрексат одинаково хорошо воздействует как на системные, так и на суставные проявления заболевания Стилла и позволяет существенно снизить дозу глюкокортикоидов. При неэффективности или несовместимости с Метотрексатом может быть назначен Лефлуномид. Имеются отдельные данные о применении Циклоспорина, Лефлуномида, Плаквенила и других базисных противоревматических препаратов для лечения заболевания Стилла у взрослых.Если заболевание Стилла не поддается лечению глюкокортикоидами и Метотрексатом, оно считается рефрактерным. Рефрактерность чаще всего развивается при полициклической или хронической клинической форме заболевания.В этом случае применяются генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), которые считаются препаратами второго ряда. Ингибиторы фактора некроза опухоли α (Инфликсимаб, Этанерцепт и другие) эффективны при суставной форме, но слабо влияют на системные проявления. Антагонисты интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-1β) эффективны как при суставной, так и при системной форме, поэтому их чаще всего используют при рефрактерном заболевании Стилла.

В большинстве случаев прогноз болезни Стилла у детей и взрослых обычно благополучный. Если заболевание протекает в моноциклической форме, то возникает только один эпизод, после чего пациенты полностью выздоравливают. В случае полициклической формы болезни обострения чередуются с ремиссиями. Во время ремиссии приём лекарств не требуется.

У 50% детей симптомы Стилла постоянно сохраняются, а артрит продолжает прогрессировать, вызывая функциональное нарушение. Смертность при системном ювенильном идиопатическом артрите составляет 0,5–1%. Смерть может наступить из-за неврологических и кардиологических осложнений, а также из-за последствий синдрома активации макрофагов.

К неблагоприятным прогностическим факторам системного юношеского артрита относятся:

• активные системные проявления заболевания длительностью более шести месяцев (повышение температуры, критические изменения в анализах крови и т.д.), требующие повторного назначения системных глюкокортикостероидов;
• рецидивирующий гемофагоцитарный синдром;
• активный суставной синдром без явных системных проявлений, проявляющийся поражением тазобедренных и лучезапястных суставов, шейным отделом, эрозиями суставов и сужением межсуставных промежутков.

У взрослых пациентов неблагоприятные результаты чаще возникают при полиартрите в начале заболевания, а также при артритах плечевых и тазобедренных суставов. Также неблагоприятным исходом является случай заболевания в детстве и необходимость принятия системных кортикостероидов более двух лет.

Профилактика болезни Стилла

Полного способа первичной профилактики болезни Стилла пока не существует из-за неизвестных причин развития болезни. Вторичная профилактика включает в себя предотвращение обострений и осложнений. Для этого проводится длительная или постоянная поддерживающая терапия, которую назначает врач индивидуально.

Кроме того, пациентам рекомендуется избегать:

• стрессов;
• длительного воздействия солнца (избегать поездок на юг, использовать солнцезащитные кремы, носить закрытую одежду);
• посещения соляриев;
• переохлаждения.

Также не рекомендуется прививаться живыми вакцинами и принимать иммуномодуляторы.

1. Доклады о педиатрической ревматологии / ред. Е. Л. Насонова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 288 страниц.
2. Руководство по молодежной ревматологии / ред. Н. А. Геппе, Н. С. Подчерняевой, Г. А. Лыскиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 720 страниц.
3. Общество педиатров России. Подростковый артрит с системным началом: федеральные клинические рекомендации. — Москва, 2021. — 92 страницы.
4. Титова И. П. Синдром Стилла у взрослых: симптомы, диагностика, лечение // Медицинский журнал. — 2002. — № 2. — С. 37–44.
5. Моисеев С. В., Новиков П. И., Рамеев В. В. Болезнь Стилла у детей и взрослых: новые подходы к патогенезу и современные методы лечения // Клиническая фармакология и терапия. — 2017. — № 26 — C. 15–20.
6. Жолобова Е. С. Системная форма ювенильного идиопатического артрита (диагностика и терапия) // РМЖ. — 2012. — № 30. — С. 1514.
7. Котова Ю. В., Бокова Т. А. Ювенильный ревматоидный артрит у детей: синдром Стилла — особенности клинического течения, современные подходы к терапии // Лечащий врач. — 2015. — № 7. — С. 50–52.
8. Нигматьянова А. А., Абдракипов Р. З., Сухорукова Е. В. и др. Трудный путь к диагнозу: болезнь Стилла у взрослых // Практическая медицина. — 2015. — № 4. — С. 79–81.
9. Гуляев С. В., Новиков П. И., Розина Т. П. Болезнь Стилла взрослых с серьезным поражением печени // Врач. — 2013. — № 5. — С. 22–26.
10. Чичикова Н. В., Сулимов В. А., Щедрина И. С., Арутюнян Г. К. Болезнь Стилла у взрослых: особенности клинического течения и сложности диагностики // РМЖ. — 2015. — № 17. — С. 1057.
11. Какех М. А., Шогенова А. Р., Бекижева Л. Р. Инфекционные маски болезни Стилла у взрослых // Трудный пациент. — 2019. — № 5. — C. 10–14.
12. Имаметдинова Г. Р., Чичасова Н. В. Болезнь Стилла взрослых: клинические случаи // Современная ревматология. — 2014. — № 4. — C. 39–42.
13. Торосян Г. Г., Жолобова Е. С., Глазырина А. А., Колтунов И. Е. Сложности диагностики системного ювенильного идиопатического артрита // Педиатрия. — 2016. — № 5. — C.162–165.
14. Каледа М. И., Никишина И. П., Родионовская С. П. Клиническое наблюдение применения тоцилизумаба при рефрактерном системном ювенильном артрите с поражением лёгких и синдромом активации макрофагов // Научно-практическая ревматология. — 2015. — № 6. — С. 446–451.
15. Лебедева В. В., Муравьев Ю. В. Особенности болезни Стилла, развившейся у взрослых, в XXI веке // Научно-практическая ревматология. — 2018. — № 4. — С. 506–514.
16. Потапенко Н. Г., Потихонова Н. А., Байков В. В. и др. Вторичный гемофагоцитарный синдром у взрослых в клинической практике гематолога: обзор литературы и собственные данные // Клиническая онкогематология. — 2015. — № 2. — С.169–184.
17. Захарова А. Ю., Мутовина З. Ю., Гордеев А. В., Шестакова И. Н. Трудности диагностики гемофагоцитарного синдрома у пациентки с болезнью Стилла взрослых // Терапевтический архив. — 2015. — № 5. — С. 84–89.
18. Gracia-Ramos A. E., Contreras-Ortíz J. A. Миокардит у взрослых в случае болезни Стилла: обзор на основе случаев // Клиническая ревматология. — 2020. — № 3. — Р. 933–947. ссылка
19. Дубиков И. А. Болезнь Стилла у взрослых // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2003. — № 3. — С. 7–12.
20. Kaušaitė D. Болезнь Стилла у взрослых: патогенез, симптомы, диагностика и лечение // Журнал медицинской науки. – 2021. — № 2. — Р. 116–128.
21. Чичкова Н. В., Сулимов В. А., Щедрина И. С., Арутюнян Г. К. Болезнь Стилла взрослых: особенности клинического течения и трудности диагностики // РМЖ. — 2015. — № 17. — С. 1057.