Вагинизм - симптомы и лечение

Вагинизм — это непроизвольное сокращение мышц тазового дна, которое возникает при попытке введения во влагалище. Этот спазм может мешать совершению полового акта, осмотру у гинеколога или даже введению тампона. При этом не наблюдается анатомических или других физиологических отклонений.

Вагодиния, кольпоспазм и вульвизм являются синонимами вагинизма. В случае вульвизма спазм мышц проявляется при контакте с вульвой до проникновения во влагалище.

Спазм мышц при вагинизме

Причины вагинизма

Вагинизм обычно вызван страхом боли во время полового акта. Сокращение мышц может сопровождаться диспареунией — болезненными ощущениями во время близости. Ожидание боли во время секса приводит к дальнейшему сокращению мышц, что делает контакт ещё более болезненным. Часто у женщин с вагинизмом выявляются табу на сексуальные темы, сформированные с детства, а также негативный первый опыт в сексе.

В развитии вагинизма также могут быть причастны болевые ощущения, вызванные воспалительными заболеваниями, травмами, лучевой терапией, а также мышечными или неврологическими нарушениями.

Распространённость вагинизма

От 5 до 17 % женщин страдают от вагинизма. Часто женщины не обращаются к врачу по этому поводу, поэтому точные данные о распространении этого состояния не представлены.

При обнаружении сходных симптомов обязательно проконсультируйтесь у специалиста. Не занимайтесь самолечением — это может негативно повлиять на ваше здоровье!

• чувство боли из-за спазмов мышц влагалища при половом акте, визите к гинекологу или введении тампона;
• непроизвольные сокращения мышц влагалища при просмотре порнографии с нежелательным содержанием, мыслях о сексе или походе к врачу.

Признаки вагинизма

В обычном режиме мышцы тазового дна поддерживают органы в тазу, предотвращают их проседание, участвуют в удержании мочи, контролируют выделение газов и содействуют облегчению процесса опорожнения кишечника. Кроме того, эти мышцы сокращаются во время оргазма.

Структура тазового дна

При вагинизме сокращения мышц тазового дна приобретают нефизиологический характер, предотвращая проникновение во влагалище. Основой защитной реакции служит страх перед болевыми ощущениями или негативными эмоциями от секса и партнера.

Вагинизм чаще всего проявляется при первой попытке женщины вступить в половые отношения. Однако иногда это нарушение возникает позже, например, после болезненного первого опыта полового акта по другой причине или при наличии эмоционального стресса. Поскольку секс может быть причиной боли, женщина начинает испытывать страх. В ответ мышцы еще сильнее напрягаются, что вызывает или усиливает боли во время попытки полового акта. Легкое давление на влагалище или его прикосновение иногда приводит к сокращению вагинальных мышц.

Страх перед болевыми ощущениями — главная причина, по которой женщины избегают полового акта. Женщины с вагинизмом имеют общие черты с пациентами, страдающими специфическими фобиями — они стремятся избегать ситуаций, которые вызывают тревогу.

Цикл страха и мышечного напряжения при вагинизме

Дамы с вагинизмом испытывают страх перед вагинальным проникновением и связанной с ним болью, а также показывают высокий уровень эмоционального стресса при посещении гинеколога. Они также избегают ситуаций, связанных с вагинальным проникновением, таких как введение тампона.

Напряжение мышц — это рефлекторная реакция на страх, служащая защитой организма от боли, регулируемая нервной системой. Когда гипоталамус получает сигнал о стрессе, активируется симпато-адреналовая система. В результате различных биологических реакций клетки гипофиза выделяют адренокортикотропин, который связывается с рецепторами на клетках надпочечников, что ведет к высвобождению ацетилхолина и непроизвольному спазму мышц.

Разновидности вагинизма:

• первичный (врождённый) — появляется у девушек при первом опыте проникновения во влагалище;
• вторичный (приобретённый) — формируется у женщин, ведущих сексуальную жизнь, после стрессов, насилия, родовых травм, из-за негативного отношения к партнёру или гинекологического заболевания, сопровождающегося болями во время полового акта.

Развитие диспареунии  может привести к появлению приобретённого вагинизма. Считается, что врождённый и приобретённый вагинизм отличаются по происхождению и реакции на лечение, хотя нет никаких эмпирических данных, подтверждающих это.

Степени вагинизма:

1. Невозможно ввести во влагалище половой член или гинекологическое зеркало.
2. Мышцы влагалища и тазового дна немедленно сокращаются при прикосновении к половым органам и введении во влагалище тампона или пальца.
3. Непроизвольные судороги мышц возникают при мыслях о сексе.

• Бесплодие — возникает из-за невозможности нормальной половой жизни. Если удаётся забеременеть, то естественные роды становятся невозможными, и требуется оперативное родоразрешение через кесарево сечение.
• Рак шейки матки — пропущенное предраковое состояние шейки матки может быть вызвано отсутствием периодического инструментального и лабораторного обследования.
• Депрессивные состояния с суицидальными мыслями .
• Одиночество и невозможность установления отношений с противоположным полом для создания гармоничной семьи.

Во время сбора анамнеза врач уточнит:

• когда возникло напряжение мышц тазового дна впервые и по какой причине;
• лечилась ли женщина хирургическими методами, развилась ли спаечная болезнь после операции — вагинизм может возникнуть как защитная реакция от проникновения при болевом синдроме на фоне органической патологии;
• какова интенсивность, продолжительность и болезненность менструации;
• присутствовали ли ранее эндометриоз и гинекологические заболевания с зудом, жжением и неприятным ощущением во время полового акта.

При осмотре на гинекологическом кресле врач обратит внимание на мышечные сокращения и их силу при соприкосновении с вульвой во время влагалищного осмотра и введения гинекологических зеркал.

Выбор метода инструментального и лабораторного обследования зависит от органической патологии, которую нужно исключить на основе анамнеза — воспалительные заболевания или эндометриоз.

Важно помнить, что вагинизм сам по себе затрудняет проведение осмотра. В таких случаях лечение начинают, откладывая подтверждение диагноза. При осмотре женщину просят посмотреть на свои половые органы в зеркале — таким образом, она сможет контролировать ситуацию. Затем, разведя половые губы, пациентка вводит палец во влагалище, а затем осмотр проводит гинеколог. Пальцевое обследование помогает убедиться в отсутствии аномалий во влагалище и подтвердить наличие вагинизма .

Лабораторная диагностика органической патологии, которая может привести к вторичному вагинизму, включает взятие мазка для обнаружения воспаления во влагалище и шейке матки. Также могут потребоваться анализы крови для определения уровня различных гормонов, таких как эстроген, тестостерон, пролактин, ФСГ, ЛГ, прогестерон, а также измерение размеров таза.

Если вторичный вагинизм вызван эндометриозом, проводится осмотр влагалищной слизистой оболочки и шейки матки для выявления очагов эндометриоза, а также ультразвуковое исследование органов малого таза с дуплексным сканированием.

Консультация сексолога. Для оценки психического состояния пациентки проводится психологическое тестирование (тесты Кеттелла, Лири, Люшера и др.) и беседа для выявления нарушений межличностных отношений и особенностей поведения при обсуждении вопросов о сексе.

Дифференциальная диагностика проводится с следующими заболеваниями:

• эндометриоз;
• новообразования придатков;
• воспалительные заболевания органов малого таза;
• спаечная болезнь органов малого таза;
• пороки развития влагалища;
• плотная девственная плева;
• тазовый ганглионеврит — воспаление ганглиев тазовых нервов;
• недержание мочи и аноректальные нарушения (заболевания анального канала и прямой кишки) .

Для вагинизма пока не существует стандартного диагностического протокола, поэтому постановка диагноза может быть затруднительной .

Основная цель лечения вагинизма заключается в помощи женщине в овладении контролем над мышцами тазового дна.

Среди основных методов терапии данного расстройства включены психотерапия и медикаментозное воздействие, а дополнительные меры включают в себя расширение влагалища и упражнения Кегеля, цель которых — укрепление мышц.

Важно также обратить внимание на лечение заболеваний, способных спровоцировать вагинизм, а также избавиться от болевого синдрома при эндометриозе и спайках в малом тазу.

При выявлении аномалий развития влагалища или спаечной непроходимости, а также при обнаружении дефектов в развитии внешних половых органов и тесной девственной плеве, показано проведение хирургического вмешательства с последующей реабилитацией и психотерапевтическим сопровождением.

Лекарственное воздействие на вагинизм

Для лечения вагинизма используются три вида препаратов:

• местные анестетики (например, лидокаин);
• миорелаксанты (нитроглицериновая мазь и ботулотоксин типа А);
• анксиолитики (диазепам) .

Локальные анестетики помогают уменьшить боль при вагинальном проникновении, что способствует снижению спазма мышц.

Нитроглицериновая мазь способствует расслаблению мышц влагалища .

Ботулинический токсин — временно парализует мышцы, снижая гипертонус мышц тазового дна. Эффект от применения ботулотоксина сохраняется в среднем 10 месяцев. После процедуры с применением ботулотоксина вылечиваются около 60 % пациенток .

Применение анксиолитиков в сочетании с психотерапией позволяет снизить уровень тревожности .

К сожалению, информация о лекарственном воздействии на вагинизм ограничена — в большинстве исследований участвовали небольшие группы испытуемых, и не было контрольных групп, получавших плацебо.

Психотерапия

Методы психологического воздействия на вагинизм основаны на предположении, что его причиной могут быть семейные проблемы, негативный сексуальный опыт в детстве или отсутствие сексуального образования . Терапия проводится в индивидуальном или парном формате. При индивидуальной терапии выявляются и устраняются психологические проблемы, способствующие возникновению расстройства. В парной терапии акцент делается на изучении сексуального анамнеза партнёров и преодолении проблем во взаимопонимании между ними.

Когнитивно-поведенческая терапия включает сексуальное просвещение, использование средств для расширения влагалища, упражнения по расслаблению мышц и мониторинг чувств. Лечение оказывает эффект в среднем для 20 % пациенток .

Вагинальные расширители

Прогрессивная десенсибилизация

Прогрессивная десенсибилизация (уменьшение болезненной чувствительности) предусматривает постепенное привыкание пациентки к прикосновениям:

1. Женщина ежедневно прикасается к промежности как можно ближе к входу во влагалище, раздвигая пальцами половые губы.
2. Пациентка вводит палец во влагалище, постепенно увеличивая отверстие.
3. После того, как введение пальца не вызывает дискомфорта, начинают использовать влагалищные расширители, начиная с наименьшего размера. Введение расширителей на 10–15 минут позволяет мышцам приспособиться к растущему давлению без рефлекторного спазма. Сначала женщина сама вводит расширители, и когда это не вызывает ей дискомфорта, то можно позволить делать это партнёру.
4. Когда использование расширителей становится безболезненным, партнёры могут начать практиковать пенильную стимуляцию вульвы во время предварительных ласк, чтобы женщина привыкла к ощущению пениса на вульве.
5. В конце концов, женщина вводит пенис партнёра во влагалище сначала частично, а затем полностью. Она может почувствовать себя увереннее, находясь в позиции сверху .

Лечение вагинизма включает в себя все упомянутые методы и ведется путем подбора наиболее подходящих и приемлемых для пациентки.

При своевременном обращении к врачу прогноз лечения вагинизма обещает быть благоприятным. В случае игнорирования проблемы возможны неблагоприятные последствия, такие как депрессия, суицидальные попытки и позднее обнаружение рака шейки матки.

Для профилактики необходимо своевременное лечение гинекологических заболеваний и психологическая реабилитация после травм, родов и операций на половых органах.

1. Руководство по психиатрии, т. 1 / Под ред. А. С. Тиганова. — М.: Медицина, 1999. — 710 с.
2. Руководство по психиатрии, т. 1 / Под ред. А. С. Тиганова. — М.: Медицина, 1999. — 783 с.
3. Психические расстройства. Диагностика и терапия в общемедицинской практике / Под ред. Ю. А. Александровского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 272 с.
4. Клинические разборы в психиатрической практике / Под ред. А. Г. Гофмана. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. —704 с.
5. Иванец Н. Н., Тюльпин Ю. Г. Психиатрия и наркология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 823 с.
6. Психические расстройства. Диагностика и терапия в общемедицинской практике. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 284 с.
7. Цыганков Б. Д., Овсянников С. А. Психиатрия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 489 с.
8. Обухов С. Г. Психитария: уч. пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 346 с.
9. Консультант врача. Психиатрия: полная электронная версия нац. рук. «Психиатрия». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
10. Шадрина И. В. Шизофрения: уч.-мет. Пособие. — Челябинск: ЧелГМА, 2006.
11. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам. Американская психиатрическая ассоциация, 2000.
12. Американский колледж акушеров и гинекологов: сексуальная дисфункция // Int. J. Gynaecol, 1995; 51: 265–277.
13. W. H. Masters, V. Е. Johnson. Human sexual inadequacy // Little, Brown, Boston, 1970. — 487 pp.
14. Beck, J. G. Вагинизм. Справочник по сексуальным расстройствам: оценка и лечение // Allyn and Bacon Inc, Boston, USA, 1993; 381–397.
15. Reissing E. D., Binik Y. M., Khalife S. Действительно ли существует вагинизм? Критический обзор литературы // J Nerv Ment Dis, 1999; 187: 261–274. ссылка
16. ВОЗ: Руководство по Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (10-е издание), 1992.
17. Tugrul C., Kabakçi, E. Вагинизм и его корреляты // Сексуальная и семейная терапия, 1997; 12 (1): 23–34.
18. Yitzchak M Binik. Диагностические критерии DSM для вагинизма Арх Секс Вед, 2010; 39 (2): 278-291.ссылка
19. Steege J. F. Диспарения и вагинизм // Клиническая акушерство и гинекология, 1984; 27 (3): 750-759.ссылка
20. Frasson E., Grazziotin A., Priori A. Аномалии центральной нервной системы при вагинизме // Клин. Неврология, 2009; 120 (1): 117–122.
21. Ян дер Велде, В. Эвераерд. Взаимосвязь между неконтролируемой деятельностью тазового дна, осознанием мышц и ощущениями угрозы у женщин с и без вагинизма // Поведенческое исследование и терапия, 2001; 39 (4): 395-408.ссылка
22. Ян дер Велде, Э. Лаан, В. Эвераерд. Вагинизм — компонент общей защитной реакции. исследование активности мышц тазового дна при просмотре эмоционально заряженных отрывков из фильмов у женщин с и без вагинизма // Международный урагинекологический журнал пелвикальных дисфункций, 2001; 12 (5): 328-331.ссылка
23. М. Энгман, Х. Линдехаммар, Б. Вийма. Диагностика поверхностной электромиографии у женщин с частичным вагинизмом с или без вестебулита вульвы и у асимптомных женщин // J Психосомат Осте Гинекол, 2004; 25 (3-4): 281-294.ссылка
24. Вальард М. Психогенная этиология и психотерапия вагинизма. Мюнх Мед вохраны 1909; 1997– 2000.
25. Фенихель, Л. Психоаналитическая теория неврозов // Нортон, Нью-Йорк, США? 1945.
26. Бертолази Л., Фрассон Е., Каппеллетти Ж. И., Висентини С., Бординон М., Гразиоттин А. Инъекции ботулинового нейротоксина типа А при вагинизме, вторичном для синдрома вестебулита вульвы // Акушерство и гинекология, 2009; 114 (5): 1008-1016.ссылка
27. Роузмари Бэссон. Вагинизм // MSD, 2013.
28. М. Т. Куиле, ММ, Бульт, И, Вейенборг, ПТМ, Бикман, А, Меллес, Р, Онгхена, П: Терапевтическое воздействие для женщин с пожизненным вагинизмом с участием терапевта: повторенное практическое оформление с одним случаем // J Консульт Клин Психол, 2009; 77 (1): 149-159.ссылка
29. Хавтон K., Каталин Ж. Секс-терапия для вагинизма: характеристики пар и результаты лечения, 1990 // Сексуальная и семейная терапия; 5(1), 39–48.
30. П. Кеннеди. Первичный вагинизм: психометрическое исследование обоих партнеров. // Терапия для сексуального брака, 2007; 10: 9–22.
31. М. Ф. Брин, Дж. М. Вапнек. Лечение вагинизма инъекциями ботулинового токсина // Ланцет, 1997; 349 (9047): 252-253.
32. Шафик А., Эль-Сибай О.: Вагинизм: результаты лечения ботулиновым токсином // Ж. для акушерства. Гинекол, 2000; 20 (3): 300-302.ссылка
33. Мари-Андре Лааи, и др. Вагинизм: обзор литературы по классификации/диагностике, этимологии и лечению // Женское здоровье, 2010; 6 (5): 705-719. ссылка