Врождённый гипотиреоз - симптомы и лечение

Патология щитовидной железы врожденная (Конгенитальный гипотиреоз) — данное состояние может быть как частичным, так и полным и возникает из-за неисправной работы щитовидной железы с самого рождения. Оно проявляется в отставании физического и нервно-психического развития, нарушениями обмена веществ и неврологическими расстройствами .

Щитовидная железа

Патология щитовидной железы врожденная встречается приблизительно у одного из 2000–4000 новорожденных, в России — у одного из 3617 младенцев. Девочки заболевают в 2–2,5 раза чаще, чем мальчики. Это состояние является одной из распространенных причин умственной отсталости, которую можно предотвратить .

Причины патологии щитовидной железы врожденной

В большинстве случаев болезнь развивается из-за:

1. Дисгенезии щитовидной железы (в 50–60 % случаев):
2. эктопии — ткани щитовидной железы располагаются в неправильном месте, например в сердечно-сосудистой системе ;
3. гипоплазии — недоразвитие щитовидной железы;
4. агенезии — отсутствие щитовидной железы.
5. Дисгормоногенез — аномальная продукция гормонов щитовидной железы (30–40 % случаев) .

Дисгормоногенез возникает из-за мутаций в генах, управляющих выработкой гормонов щитовидной железы. К таким генам относятся DUOX2, SLC5A5, TG и TPO. Дисгенезия щитовидной железы также может быть связана с генетическими мутациями, но только в 2 % случаев, у остальных пациентов причина остается неизвестной.

В некоторых развивающихся странах, например в Боливии, Камеруне и Мексике, врожденный гипотиреоз у новорожденных возникает из-за дефицита йода у матери.

Еще одной редкой причиной патологии щитовидной железы считаются аномалии строения гипофиза, которые приводят к сниженному уровню тиреотропного гормона (ТТГ) или тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ). У таких пациентов, как правило, обнаруживается нехватка и других гормонов гипофиза.

В редких случаях причинами временного гипотиреоза являются:

• аутоиммунное заболевание матери;
• прием во время беременности препаратов, подавляющих выработку гормонов, например Амиодарона, Пропилтиоурацила и Тиамазола .

Если у вас обнаружены аналогичные признаки, обратитесь к врачу. Не пытайтесь лечиться самостоятельно — это может быть опасно для вашего состояния!

У 95 % новорожденных с врожденным гипотиреозом симптомы либо отсутствуют, либо являются незначительными. Это связано с тем, что некоторое количество щитовидного гормона от матери проникает через плаценту. Поэтому даже у детей, у которых отсутствует щитовидная железа, его уровень в пупочной крови составляет около 25–50 % от нормы. Характерные симптомы врожденного гипотиреоза наблюдаются всего лишь в 5–10 % случаев.

Клиническая картина заболевания разнообразна и затрагивает все системы организма.

Таким образом, существует ряд следующих проявлений:

• продолжительность беременности более 40 недель;
• высокий вес новорожденного более 3500 г;
• острый плач ребенка;
• опухшее лицо;
• раскрытый рот с широким, плоским языком;
• позднее изгнание мекония, например на третий день после рождения или позже;
• затяжное заживление пупочной ранки (обычно заживает в течение двух недель);
• пупочная грыжа;
• продолжительная желтуха (обычно проходит через две недели, продолжительная желтуха может длиться 3–12 недель и даже дольше).

Младенец с врожденным гипотиреозом до начала лечения [10]

К 3–6 месяцам появляются следующие признаки:

• апатия, слабость и сонливость;
• задержка в физическом и нервно-психическом развитии (например, задержка речи, нарушения памяти, внимания и поведения);
• сухая и шелушащаяся кожа;
• увеличение языка;
• низкая температура тела, холодные кисти и стопы;
• запоры.

В 3–6 месяцев формируются необратимые соматические и метаболические патологии, например нарушается углеводный обмен, что выражается низким уровнем сахара в крови. Без своевременного лечения нарастает задержка психомоторного, физического, а затем и полового развития .

Признаки, по которым можно сделать вывод, что ребенок отстает в развитии:

• психомоторный — дети вялые, могут лежать спокойно часами, не интересуются игрушками, поздно начинают сидеть и ходить;
• физический — ребенок отстает в росте;
• половой — например, отсутствует волосяной покров и менструации у девочек.

У строение щитовидной железы напоминает бабочку и включает в себя две доли, соединенные между собой. В обычном состоянии она расположена спереди на нижней части шеи, сразу под шиловидным хрящом.

Структура щитовидной железы

Щитовидная железа содержит фолликулярные клетки, которые вырабатывают два основных тиреоидных гормона:

• тетрайодтиронин (тироксин, T4);
• трийодтиронин (T3).

Синтез этих гормонов регулируется тиреотропным гормоном, который производится в гипофизе. Повышенный уровень свободных T4 и T3 подавляет синтез и выделение тиреотропного гормона, а низкий уровень, напротив, стимулирует его. На образование тиреотропного гормона также влияет тиреотропин-рилизинг-гормон, который образуется в гипоталамусе.

Регулирование деятельности щитовидной железы

Для синтеза тиреоидных гормонов необходим йод. Он поступает в организм с водой и едой в виде йодида и скапливается щитовидной железой. Под воздействием тиреоидной пероксидазы в фолликулярных клетках он превращается в органический йод, который является необходимым для образования тирозина — предшественника T3 и T4.

T3 является наиболее активным гормоном и теснее связывается с рецепторами в теле, улучшая обмен веществ и усиливая поступление кислорода в тканях. T4 менее активен, но продолжительнее действует и в большей части тканей может превращаться в T3, то есть косвенно является его источником.

Тиреоидные гормоны необходимы для нормального развития организма до и после рождения. Они оказывают воздействие на все виды обмена веществ:

• усиливают поступление глюкозы в кишечнике и способствуют распаду гликогена, который образуется из остатков глюкозы;
• способствуют распаду жиров;
• стимулируют белковый обмен.

При низком уровне T4 нарушается обмен веществ, замедляются оксидационные процессы, снижается активность ферментов и скапливаются неокисленные продукты обмена. В общем, при дефиците тиреоидных гормонов нарушается развитие всех тканей и органов.

У детей с врожденным гипотиреозом наиболее серьезно страдает центральная нервная система (ЦНС). Тиреоидные гормоны необходимы для нормального развития мозга, особенно во внутриутробном периоде и в первые годы жизни, когда формируются структуры, ответственные за интеллект.

ЦНС максимально активно развивается в первые полгода жизни младенца. Мозг в это время особенно восприимчив к вредным воздействиям, включая недостаток тиреоидных гормонов. При их дефиците в начале жизни с задержкой формируются миелиновые оболочки, окружающие отростки нервных клеток, а в самой нервной ткани уменьшаются запасы липидов и гликопротеидов. В результате нарушается работа нервных связей, передающих сигналы к мозгу, и ребенок постепенно начинает отставать в развитии.

Если в период активного развития мозга ребенок не получает заместительной терапии, тиреоидная недостаточность приводит к необратимой умственной отсталости .

Согласно степени поражения различаются следующие виды:

• Первичный гипотиреоз — недостаток гормонов щитовидной железы, вызванный нарушениями ее функции. Может возникнуть из-за дисгенезии или дисгормоногенеза.
• Центральный гипотиреоз — нарушение синтеза тиреоидных гормонов из-за нехватки стимуляции тиреотропным гормоном (ТТГ) на нормальной щитовидной железе. Может быть связан с поражениями гипофиза (вторичный гипотиреоз) и/или гипоталамусом (третичный гипотиреоз). Недостаточность одного или нескольких гормонов щитовидной железы или только ТТГ может привести к развитию заболевания.
• Периферическая резистентность к тиреоидным гормонам (рТТГ) — уровень гормонов щитовидной железы повышен, но ткани становятся менее чувствительными к ним. Это заболевание встречается примерно у 1 человека на 50 000. В 80% случаев болезнь наследуется аутосомно-доминантным способом, когда мутантный ген передается от обоих родителей, в 20% случаев возникают случайные мутации.
• Транзиторный гипотиреоз — временное отсутствие тиреоидных гормонов. Может произойти при аутоиммунной патологии или заболеваниях щитовидной железы у матери, а также при приеме препаратов, которые подавляют секрецию гормонов.

Согласно степени компенсации врожденный гипотиреоз бывает компенсированным и декомпенсированным: уровень свободного Т4 остается в пределах нормы при лечении либо низок даже во время заместительной терапии.

Согласно степени тяжести врожденный гипотиреоз разделяется на:

• латентный — без симптомов, повышенный ТТГ, нормальный уровень свободного Т4;
• манифестный — с наличием симптомов, повышенный ТТГ, сниженный уровень T4;
• тяжелый — с сильным повышением ТТГ, низким Т4, ребенок отстает в развитии, осложнения могут проявиться даже после лечения.

При тяжёлом течении могут возникнуть следующие осложнения:

• отставание в физическом и умственном развитии, дебильность;
• нарушение сердечной функции;
• накопление жидкости в серозных полостях, например в плевре, перикарде и брюшной полости;
• вторичная опухоль гипофиза.

Осложнённый гипотиреоз развивается в запущенных случаях, когда болезнь не была выявлена вовремя. Время развития осложнений индивидуально: у одного ребёнка они могут появиться через месяц, у другого — через полгода.

Также при неправильно подобранной и несвоевременно примененной заместительной гормональной терапии независимо от стадии заболевания может развиться гипотиреоидная (микседематозная) кома, которая начинается с сильной вялости, торможения и апатии.

Для выявления заболевания используют методы неонатального скрининга и анализа крови на уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и свободный Т4. Всем новорожденным обязательно проводят неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз.

Процесс исследования включает три этапа:

• Сбор образцов. Медработник берет каплю крови из пятки и наносит ее на тест-бланк — специальную фильтровальную бумагу. Образцы высыхают и отправляются в лабораторию неонатального скрининга. У полноценных новорожденных анализ проводится в 4-й день жизни, у недоношенных — в 7-й день. У некоторых детей ТТГ начинает расти позже, что может привести к отсроченному повышению уровня ТТГ. Поэтому рекомендуется повторное обследование у половины недоношенных новорожденных. Европейские и Американские педиатрические общества рекомендуют повторный скрининг для детей с низкой массой тела при рождении, недоношенных и попавших в отделение интенсивной терапии.

Неонатальный скрининг

• Лабораторный анализ. Уровень ТТГ определяется в сухих пятнах крови с тест-бланка. Исследование проводится в специализированной автоматизированной лаборатории с иммунофлюоресцентными анализаторами. Уровень ТТГ до 9 мЕд/л считается нормальным. При значении от 9 до 40 мЕд/л анализ повторяется, и при необходимости делается заместительная гормональная терапия (ЗГТ). При уровне ТТГ свыше 40 мЕд/л также назначается ЗГТ. При нормализации уровня гормонов, терапия прекращается.

Интерпретация результатов исследования и необходимость применения заместительной гормональной терапии

• Отслеживание. Дети с врожденным гипотиреозом должны постоянно наблюдаться у врача-эндокринолога в детской поликлинике.

Также проводятся следующие дополнительные методы исследования:

• УЗИ щитовидной железы — для выявления аномалий развития и размеров железы.
• Сцинтиграфия и радиоизотопное сканирование щитовидной железы — для подтверждения результатов УЗИ.
• Молекулярно-генетическая диагностика — проводится при наличии случаев гипотиреоза в семье или сочетании с другой патологией.

Врожденный гипотиреоз часто связан с генетическими заболеваниями, такими как синдром Пендреда, включающий глухоту, гипотиреоз и зоб. Для исключения глухоты и других осложнений проводится проверка слуха.

Аудиометрия

При наличии врожденного гипотиреоза назначают заместительную терапию Левотироксином натрия. Доза подбирается индивидуально, учитывая симптомы и результаты анализов.

Препарат следует принимать утром за 30–60 минут до еды. Таблетки можно измельчить и смешать с водой. Для грудных младенцев и детей до 3 лет таблетку нужно растворить в воде до состояния взвеси непосредственно перед приемом препарата.

Не стоит смешивать препарат с грудным молоком или смесями для кормления. Вещество плохо впитывается при одновременном употреблении сои, абсорбентов, препаратов кальция и железа, поэтому их стоит принимать не менее чем через 4 часа после приема Левотироксина натрия.

Назначение заместительной терапии следует проводить незамедлительно после установления диагноза, так как даже неделя без лечения может привести к необратимому ущербу интеллекта. В большинстве стран лечение начинают на 8–9-й день жизни ребенка.

Младенец с врожденным гипотиреозом после начала лечения [10]

При врожденном гипотиреозе заместительную гормональную терапию применяют на протяжении всей жизни, дозу подбирают в амбулаторных условиях. Если не удается нормализовать уровень гормонов амбулаторно, потребуется госпитализация.

Транзиторный гипотиреоз может проходить самостоятельно, если причина его исчезает. На первом этапе скрининга практически невозможно различить врожденный и транзиторный гипотиреоз. Их различают на втором этапе после отмены заместительной гормональной терапии.

При транзиторном гипотиреозе:

• Необходимо начинать прием Левотироксина натрия как можно раньше, так как без своевременного лечения могут возникнуть серьезные осложнения. Доза должна соответствовать возрасту, и во время лечения необходимо постоянно контролировать уровень гормонов.
• В сомнительных случаях диагноз подтверждают после достижения годом ребенка. На 3-4 неделе отменяют прием Левотироксина натрия и измеряют уровни ТТГ и свободного Т4 в крови.
• Если уровни ТТГ и свободного Т4 в пределах нормы, то лечение прекращают. Контрольные анализы с проводят через две недели, месяц и полгода после отмены лечения.

Если диагноз врожденного гипотиреоза подтвержден, то возобновляют прием Левотироксина натрия, постоянно контролируя уровень гормонов.

Если прием терапии уровень ТТГ когда-либо повышался, то не следует прерывать лечение для уточнения диагноза. В таких случаях диагноз врожденного гипотиреоза не вызывает сомнений.

При правильном применении Левотироксина натрия при постоянном контроле врача побочные эффекты отсутствуют.

Запоздалое начало терапии гормонами может оказать серьезное воздействие на умственное развитие детей с патологией щитовидной железы. Проведение заместительной гормональной терапии вовремя важно для предотвращения невозвратных нарушений умственных функций.

Для пациентов с врожденным гипотиреозом нужно:

• постоянное наблюдение у специалистов: эндокринолога, невролога, сурдолога, логопеда, психолога и других;
• оценка уровня развития интеллекта тестом Векслера (для детей);
• при возникновении проблем с вниманием, памятью, психическими расстройствами — консультация психиатра, кардиолога и других специалистов.

График диспансерного наблюдения для детей с врожденным гипотиреозом

Профилактика врожденного гипотиреоза

Одной из основных причин гипотиреоза у новорожденных является недостаточное содержание йода у матери, особенно в регионах с эндемическим зобом. Важно принимать профилактическую дозу йода (Калия Йодида) при планировании и во время беременности.

1. Ф. К. Лагкуева. В angelesи в angelesрожденний гипотиреоз: причины, развитие, симптомы, обнаружение, неонатальный скрининг, эффективность скрининга в Северной Осетии — Алании // Журнал Педиатрия. — 2011. — № 4. — С. 146.
2. K. Connelly, S. LaFranchi. Клинические особенности и выявление в angelesрожденного гипотиреоза // Источник UpToDate. — 2021.
3. И. И. Дедов, О. Б. Безлепкина, Т. А. Вадина и др. Скрининг на в angelesрожденный гипотиреоз в Российской Федерации // Журнал Проблемы эндокринологии. — 2018. — № 1. — С. 14–20.
4. Barry Y., C. Bonaldi, V. Goulet и др. Увеличение инциденции в angelesрожденного гипотиреоза во Франции с 1982 по 2012 год: обширный анализ по всей стране // Журнал Annals of Epidemiology. — 2016. — № 2.источник
5. A. Calabria. Гипотиреоз у младенцев и детей // Руководство MSD. — 2020.
6. L. P. Fernández, A. Маркез, Р. Сантистан. Транскриптные факторы щитовидной железы в развитии, дифференциации и болезни // Журнал Nature Reviews Endocrinology. — 2015. — № 1. — Р. 29–42. источник
7. C. Peters, A. S. P. van Trotsenburg, N. Schoenmakers. В angelesрожденный гипотиреоз: обновление и перспективы // Европейский журнал эндокринологии. — 2018. — № 6. — Р. R297–R317. источник
8. G. Szinnai. Клиническая генетика в angelesрожденного гипотиреоза // Журнал Endocrine Development. — 2014. — № 26. — Р. 60–78. источник
9. I. Ghfir, H. Guerrouj, F. M’hamedi и др. Двойная эктопическая щитовидная железа, исследованная с помощью гибридного сцинтиграфического изображения TEMP/TDM: случайный случай // Med Nucl. — 2013. — № 10. — Р. 511–515.
10. D. Maala. В angelesрожденный гипотиреоз // Источник Medscape. — 2017.
11. И. И. Дедов, О. Б. Безлепкина, В. А. Петеркова. Аномалии щитовидной железы у детей. Неонатальный скрининг, диагностика и лечение: пособие для врачей. — М.: Медицина, 2006. — 31 с.
12. И. В. Мирошникова, Ю. Г. Бакулина. 5-я Встреча Международного Общества Неонатального Скрининга «Неонатальный Скрининг от Точки до Диагностики и Лечения». — Женева, 2002. — Р. 26.
13. J. M. Hershman. Обзор функции щитовидной железы // Руководство MSD. — 2020.
14. Г. Синнаи. Детская тиреоидология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 304 с.
15. S. J. Lain, J. P. Bentley, V. Wiley и др. Связь между пограничными концентрациями тиреостимулирующего гормона у новорожденных и образовательными и развивающимися результатами: исследование на основе рекордной связи в населении // Журнал Lancet Diabetes and Endocrinology. — 2016. — № 9. — Р. 756–765. источник
16. N. Zwaveling-Soonawala, A. S. van Trotsenburg, P. H. Verkerk. Недооценка тяжести в angelesрожденного гипотиреоза центрального происхождения // Журнал Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 2015. — № 2. — Р. E297–E300. источник
17. J. F. Rovet. Роль гормонов щитовидной железы в развитии мозга и когнитивной функции // Журнал Endocrine Development. — 2014. — Р. 26–43. источник
18. В. А. Петеркова, О. Б. Безлепкина, Т. Ю. Ширяева и др. В angelesрожденный гипотиреоз: клинические рекомендации // Журнал Проблемы эндокринологии. — 2022. — № 2. — С. 90–103.
19. П. В. Новиков. Основные направления ранней диагностики и терапевтической коррекции наследственных заболеваний у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2006. — № 6. — С. 66–72.
20. С. Ш. Мурзабаева, О. А. Малиевский, Г. В. Печенина и др. Эффективность неонатального скрининга на в angelesрожденный гипотиреоз в Республике Башкортостан // Журнал Медицинская генетика. — 2004. — № 11. — Р. 14–16.
21. Y. Shigematsu, I. Hata, Y. Tanaka. Целевые болезни в новорожденном скрининге методом тандемного масс-спектрометра в Японии. 5-я встреча Международного общества по неонатальному скринингу «Неонатальный скрининг от точки до диагностики и лечения». — Генуя, Италия, 2002. — Р. 118–120.
22. Н. В. Юргель, Д. А. Корнеев, Е. Л. Никонов. Организация и контроль проведения массового обследования новорожденных на в angelesрожденные и наследственные болезни в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения // Журнал Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. — 2007. — № 2. — С. 15–30.
23. С. И. Третьяк. Современные методы лечения гипотиреоза: монография. — Минск: БГМУ, 2011. — 150 с.
24. A. Dimitropoulos, L. Molinari, K. Etter и др. Дети в Швейцарии, страдающие от в angelesрожденного гипотиреоза: долгосрочные интеллектуальные результаты после раннего высокодозного лечения // Pediatr Res. — 2009. — № 2. — Р. 242–248. источник
25. N. Koibuchi. Роль гормона щитовидной железы в развитии мозжечка // Журнал Cerebel. — 2008. — № 4. — Р. 530–533.источник
26. S. LaFranchi. Лечение и прогноз врожденного гипотиреоза // Источник UpToDate. — 2021.
27. A. Calabria. Недостаточность гормона роста у детей (гипофизарный карликовизм) // Руководство MSD. — 2020.
28. S. A. Bowden, M. Goldis. В angelesрожденный гипотиреоз // Treasure Island (FL): Издательство StatPearls. — 2022. источник
29. Российское общество акушеров-гинекологов. Нормальная беременность: клинические рекомендации. — М., 2020. — 80 с.
30. Л. А. Руяткина, А. А. Молчанова, А. С. Руяткина, Л. Я. Рожинская. Синдром сопротивления к гормонам щитовидной железы: трудности дифференциальной диагностики // Журнал Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2018. — № 1. — 39 c.
31. В. В. Смирнов. Гипотиреоз у детей // Журнал Лечащий врач. — 2008.