Болезнь Иценко — Кушинга - симптомы и лечение

Иценко — Кушинга (БИК) — серьезное многосистемное заболевание, вызванное гиперфункцией коры надпочечников. Это форма гиперкортицизма, зависящая от АКТГ.

Женщина с симптомами болезни Иценко — Кушинга

Причина заболевания — микроаденома гипофиза. Появление опухоли может быть связано с различными факторами, включая травму головного мозга, беременность или инфекции.

Микроаденома гипофиза

Болезнь Иценко — Кушинга относится к редким заболеваниям, с частотой встречаемости 2-3 случая на миллион человек в год.

В случае обнаружения одинаковых признаков рекомендуется обратиться к врачу. Не следует самолечиться — это может навредить вашему здоровью!

Клинические сигналы данного заболевания вызваны избытком кортикостероидов. Чаще всего первым клиническим признаком является ожирение, которое проявляется на лице, шее, теле и животе, в то время как конечности становятся худыми. Позднее появляются изменения в коже — ее истончение, медленно заживающие раны, яркие растяжки, гиперпигментация и гирсутизм (излишнее волосатое покрытие лица и тела).

Ожирение — первый клинический признак заболевания Иценко — Кушинга

Также значимым и распространенным симптомом является мышечная слабость, развитие остеопороза.

Артериальная гипертензия при ИК имеет постоянный и умеренный характер, довольно редко кровяное давление остается в пределах нормы. Это связано с тем, что глюкокортикоиды (гормоны, вырабатываемые корой надпочечников) увеличивают сосудистое сокращение и повышают чувствительность адренорецепторов к катехоламинам (естественные вещества, регулирующие межклеточное взаимодействие в организме).

Более половины пациентов испытывает нарушения психики. Наиболее распространенные среди них: нестабильность настроения, депрессия, раздражительность, панические атаки, нарушения сна.

Нарушения менструального цикла (редкие, скудные месячные или их отсутствие) встречаются у 70-80% пациенток, а также довольно часто встречается бесплодие. У мужчин с ИК снижается сексуальное влечение и возникает эректильная дисфункция.

Заболевание Иценко — Кушинга сопровождается иммунодефицитом, который проявляется в виде рецидивирующей инфекции (чаще всего развивается хронический пиелонефрит).

Частота клинических проявлений ИК:

• лунное лицо — 90%;
• нарушенная толерантность к глюкозе — 85%;
• абдоминальный тип ожирения и гипертония — 80%;
• гипогонадизм (недостаток тестостерона) — 75%;
• гирсутизм — 70%;
• остеопороз и мышечная слабость — 65%;
• растяжки — 60%;
• отечность суставов, акне и отложение жира в области VII шейного позвонка — 55%;
• боли в спине — 50%;
• нарушения психики — 45%;
• замедление заживления ран — 35%;
• полиурия (чрезмерное образование мочи), полидипсия (неутолимая жажда) — 30%;
• кифоз (искривление позвоночника) — 25%;
• мочекаменная болезнь и полицитемия (увеличение концентрации эритроцитов в крови) — 20%;

Клинические проявления заболевания Иценко — Кушинга

Заболевание Иценко-Кушинга имеет сложный патогенез.

В результате появляются характерные дефекты рецепторов и пострецепторов в кортикотрофах гипофиза, что приводит к превращению обычных клеток в опухолевые, с избыточным выделением адрено-кортикотропного гормона и развитием гиперкортицизма.

Механизм развития болезни Иценко — Кушинга

Гормоны гипоталамуса и местные ростовые факторы играют роль в превращении обычных клеток в опухолевые:

• эпидермальный фактор роста;
• цитокины;
• грелин;
• сосудистый эндотелиальный фактор роста.

Постоянно повышенный уровень АКТГ приводит к увеличенной продукции кортизола, что характеризуется клиническими признаками БИК.

Градация БИК по выраженности:

• легкая форма — симптомы умеренно выражены;
• средняя форма — отчетливые симптомы, без осложнений;
• тяжелая форма — при наличии всех симптомов БИК возникают разнообразные осложнения.

Классификация БИК по ходу:

• медленное (патологические изменения развиваются постепенно, в течение 3-10 лет);
• прогрессивное (увеличение симптомов и осложнений происходит в течение 6-12 месяцев с момента начала заболевания);
• циклическое (проявления возникают периодически, непостоянно).

• Сосудистая и сердечная недостаточность. Это осложнение развивается у половины пациентов старше 40 лет и может привести к летальному исходу. Чаще всего это происходит из-за тромбоэмболии легочной артерии, острой сердечной недостаточности и отека легких.
• Остеопоретические переломы. Наиболее частые переломы в позвоночнике, ребрах и длинных костях.
• Хроническая почечная недостаточность. У 25-30% больных происходит снижение клубочковой фильтрации и обратного всасывания жидкости в канальцах.
• Стероидный диабет. Это осложнение наблюдается у 10-15% пациентов с данной патологией.
• Мышечная атрофия, вызывающая выраженную слабость. У пациентов возникают трудности не только в движении, но и в вставании.
• Нарушения зрения (катаракта, экзофтальм, нарушения поля зрения).
• Психические расстройства. Чаще всего встречаются бессонница, депрессия, панические атаки, паранойя, гистерия.

Для диагностики заболевания Иценко-Кушинга необходимо учитывать особые симптомы, клинические признаки, гормональные и биохимические изменения, а также результаты инструментальных исследований.

Особое значение имеют гормональные показатели, такие как АКТГ и кортизол. Уровень АКТГ обычно повышен и колеблется от 80 до 150 пг/мл. Повышение кортизола в крови не всегда свидетельствует о болезни, так как может быть вызвано другими факторами. Поэтому проводят исследования уровня свободного кортизола в моче или слюне, наиболее точным является анализ уровня кортизола в слюне в 23:00.

Чтобы подтвердить наличие гиперкортицизма, применяют малый дексаметазоновый тест. При болезни Иценко-Кушинга результаты этого теста могут быть отрицательными, так как кортизол не подавляется при приеме дексаметазона.

Биохимический анализ крови может показать различные изменения:

• повышение холестерина, хлора, натрия и глобулина в крови;
• снижение уровня калия, фосфатов и альбумина;
• снижение активности щелочной фосфатазы.

После подтверждения гиперкортицизма необходимо провести дополнительные исследования, такие как МРТ гипофиза и КТ надпочечников.

МРТ гипофиза

У большинства пациентов с болезнью Иценко-Кушинга (80-85%) выявляют микроаденому гипофиза (опухоль размером до 10 мм), у остальных (15-20%) — макроаденому (злокачественная новообразование более 10 мм).

Медикаментозная терапия

В настоящее время эффективных препаратов для лечения данной болезни не существует. Они назначаются либо в случае противопоказаний к операции, либо как вспомогательное лечение. Список медикаментов включает в себя следующее:

• нейромодуляторы, которые блокируют образование АКТГ аденомой гипофиза (каберголин, бромкриптин, соматостатин);
• препараты, препятствующие синтезу стероидов в надпочечниках (кетоконазол, аминоглютетимид, митотан, метирапон);
• антагонисты глюкокортикоидов (мифепристон).

Помимо этих средств, пациентам назначается симптоматическое лечение для уменьшения симптомов гиперкортицизма и улучшения их качества жизни:

• гипотензивная терапия (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики, бета-адреноблокаторы);
• лечение стероидного остеопороза;
• препараты, корректирующие углеводный обмен (метформин, сульфанилмочевина, инсулин);
• терапия для исправления дислипидемии;
• лечение стенокардии.

Оперативное лечение

• Транссфеноидальная аденомэктомия считается наиболее эффективным и безопасным способом лечения БИК в настоящее время. Противопоказаниями к этому методу являются супраселлярный рост опухоли, тяжелые сопутствующие заболевания с плохим послеоперационным прогнозом. К осложнениям процедуры относятся: ликворея, пансинусит, несахарный диабет, гипокортицизм.

Транссфеноидальная аденомэктомия

• Двусторонняя адреналэктомия применяется при неэффективности аденомэктомии и радиохирургии.

Радиохирургия

• Операция с гамма-ножом. Во время этой операции луч радиации направлен точно в аденому гипофиза, разрушая ее. Этот метод предотвращает рост опухоли с помощью однократной дозы радиации. Процедура длится около двух-трех часов, не затрагивая окружающие структуры мозга и имеет точность до 0,5 мм. Среди осложнений данного метода: гиперемия, алопеция.

Операция с гамма-ножом

• Протонотерапия. Этот вид лечения использует протонную энергию, наносящую урон ДНК клеткам и уничтожающую их. Протоны фокусируются непосредственно на опухоли, не повреждая окружающие ткани. Голова пациента фиксируется в специальной маске. Процедура хорошо переносится пациентами и улучшает их самочувствие через 1-1,5 месяца.
• Мегавольтное тормозное излучение дает хорошие результаты, но усложняет дозиметрию, что может привести к радиационным авариям.

Прогноз БИК зависит от различных факторов, включая форму и стадию заболевания, наличие осложнений, состояние иммунитета и другие аспекты.

Полное выздоровление и восстановление профессиональной активности возможно при легкой форме болезни и небольшом сроке заболевания.

В случае средней или тяжелой формы БИК трудоспособность сильно снижена или отсутствует. После проведения двойной адренэктомии развивается хроническая недостаточность надпочечников, требующая постоянного приема глюко- и минералокортикоидов.

Лечение обычно приводит к улучшению качества жизни пациента, однако оно остается ниже, чем у людей без данного заболевания.

Заболевание Иценко — Кушинга является серьезным хроническим заболеванием, которое без своевременного лечения может привести к летальному исходу. Смертность от этой патологии составляет 0,7%.

Пятилетняя выживаемость при БИК без лечения составляет 50%, но даже паллиативное лечение значительно повышает шансы на выживание (после двусторонней адренэктомии показатели выживаемости достигают 86%).

Профилактика первичной формы БИК не существует. Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидива заболевания.

1. Книга И.И. Дедова о клинической нейроэндокринологии была опубликована в 2011 году издательством «Принт», а ее страница номер 52.
2. В 2012 году Е.И. Марова, С.Д. Арапова, Ж.Е. Белая и другие соавторы выпустили книгу «Болезнь Иценко — Кушинга: клиника, диагностика, лечение» под редакцией ГЭОТАР-Медиа, и на странице 64 была представлена информация.
3. М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова и В.М. Креминская в 2008 году опубликовали книгу «Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний». Издательство «МИА» выпустило книгу объемом 751 страница.
4. В 1995 году Fagia Y. и Spada A. опубликовали статью о роли гипоталамуса в опухолях гипофиза в «J Clin. Endocrinol Metab», где указаны страницы 125-130.
5. Второе издание книги Дедова И.И. и Мельниченко Г.А. «Эндокринология» было выпущено в 2007 году издательством ГЭОТАР-Медиа, включая 432 страницы.
6. Дедов И.И. и Мельниченко Г.А. в 2014 году опубликовали клинические рекомендации по болезни Иценко — Кушинга, где страница 78.
7. Издательство «Принт» в 2011 году выпустило книгу Дедова И.И. и Мельниченко Г.А. о болезни Иценко — Кушинга на 342 страницах.
8. Pivonello R., De Martino MC, Cappabianca P и др. провели исследования по медикаментозному лечению болезни Кушинга, результаты которых были опубликованы в «Clinical Endocrinology and Metabolism» в 2009 году на странице 533.
9. Мифепристон, антагонист глюкокортикоидных рецепторов, показал эффективность в лечении синдрома Кушинга у пациентов. Об этом сообщили Fleseriu M, Biller BMK, Findling JW и др. в 2012 году в JCEM на страницах 2039-2049.
10. Ritzel K, Beuschlein F, Mickish A и др. провели систематический обзор результатов двусторонней адренэлектомии при болезни Кушинга и опубликовали их в JCEM в 2013 году на странице 1470.
11. Becker G, Kocher M, Kortmann RD и др. рассмотрели роль лучевой терапии в мультимодальном подходе к лечению аденом гипофиза. Исследование было опубликовано в Strahlenther Onkol в 2002 году на страницах 178-186.
12. В 2012 году Дедов И.И. и Мельниченко Г.А. выпустили книгу «Болезнь Иценко — Кушинга» под издательством «Принт», где представлены сведения на странице 64.
13. O’Riordain D.S., Farley D.R., Young W.F. Jr и др. опубликовали результаты долгосрочного исхода двусторонней адренэлектомии у пациентов с синдромом Кушинга в журнале «Surgery» в 1994 году на страницах 1088-1093.
14. Л.В. Мачехина в 2017 году защитила диссертацию о роли инкретиновой системы при нейроэндокринных заболеваниях в НМИЦ Эндокринологии Минздрава России, где страницы 74-77 содержат интересующую информацию.