Артроз тазобедренных суставов (коксартроз) - симптомы и лечение

Артроз тазобедренного сустава (коксартроз) — это хроническое дегенеративное заболевание сустава, которое приводит к деформации костной ткани. При коксартрозе все элементы сустава подвергаются патологическому процессу: хрящи, кости, окружающие хрящи структуры, синовиальная оболочка, связки, капсула и мышцы, смежные с суставом. С ходом болезни разрушается хрящ, появляются микропереломы костей и остеофиты, возникает воспаление мышечно-связочного аппарата тазобедренного сустава.

Артроз тазобедренного сустава (коксартроз)

О суставных проблемах жалуются каждый пятый мировой житель. Это может быть боль или нарушение подвижности суставов, а иногда и то и другое. Каждое второе посещение поликлиники в России приходится на пациентов с нарушениями костно-мышечной системы, причем 66 % случаев приходится на лиц моложе 65 лет. Согласно последнему эпидемиологическому исследованию, распространенность артроза коленных и тазобедренных суставов среди взрослого населения составляет 13 %.

Факторы риска развития коксартроза:

1. Генетическая предрасположенность. Частой причиной коксартроза тазобедренных суставов является врожденная или приобретенная мутация гена проколлагена II типа.
2. Пожилой возраст. Одной из причин распространенности артроза у пожилых является несоответствие между повреждающим воздействием на суставной хрящ и его возможностями к восстановлению.
3. Пол. Женщины чаще страдают от остеоартроза, чем мужчины, что связано с влиянием женских половых гормонов. Однако для коксартроза нет различий по половому признаку: у мужчин это заболевание встречается так же часто, как и у женщин.
4. Избыточный вес. Имеется связь между избыточным весом и развитием артроза. Жир вырабатывает вещества, разрушающие хрящ. Кроме того, эксцесс жировой ткани увеличивает нагрузку на суставы.
5. Пороки развития костей и суставов. 80 % случаев коксартроза, возникающего без явных причин, связаны с не выявленными ранее пороками развития тазобедренного сустава — дисплазиями и подвывихами.
6. Тяжелый физический труд. Избыточная нагрузка при определенных видах работы может привести к артрозу. Группой риска являются сельскохозяйственные рабочие, землекопы и другие.
7. Травмы. После травмы тазобедренного сустава риск коксартроза увеличивается.
8. Профессиональное занятие спортом. Опасными для здоровья суставов видами спорта являются тяжелая атлетика, прыжки, парашютный спорт.
9. Заболевания костей и суставов — ревматоидный артрит, псориатический артрит, инфекции суставов, аваскулярный некроз, подагрический артрит и другие.
10. Эндокринные патологии — гипотиреоз, гипопаратиреоз, акромегалия, сахарный диабет, ожирение.

Рекомендуем обратиться за консультацией к врачу, если вы обнаружили схожие симптомы. Самолечение может навредить вашему здоровью!

Основные признаки коксартроза включают: боли, ограничение подвижности, хруст в суставах, их деформацию, функциональное укорочение нижних конечностей и периодическое отекание в области суставов.

Болезненные ощущения разной силы. Боли в суставе сначала незначительные и проходят быстро. Они появляются или усиливаются при ходьбе или других физических нагрузках, таких как приседания, наклоны и поднятие тяжестей. С течением времени боли усиливаются, и даже длительный отдых не приносит облегчения. Кроме того, боль возникает после длительной неподвижности и фиксации сустава в одном положении.

Пациенты жалуются на так называемые «стартовые» боли в тазобедренных суставах после сна, долгой поездки на автомобиле и других периодах неподвижности. «Стартовая» боль при коксартрозе длится не более 30 минут. Боли усиливаются при охлаждении или стрессовых ситуациях. Они могут быть локализованы в области ягодиц или паха, спереди или сбоку бедра. При распространении боли по нервам поясничного сплетения она может распространиться на удаленные от центра тела части бедра или на колено. Иногда боль может распространиться в пояснично-крестцовый отдел позвоночника и копчик.

Ограничение подвижности в суставах. Движения в тазобедренном суставе при коксартрозе ограничены из-за боли. Обычно нарушается ротация (повороты внутрь или наружу) и приведение нижней конечности (движение к середине тела), но также может ограничиться отведение (движение от середины тела) и сгибание-разгибание. Невозможность совершать пассивные движения в суставе из-за сильной боли вызывает компенсаторный перекос таза. Ходьба пациента меняется, ягодицы выпячиваются назад, тело отклоняется вперед при переносе веса на поврежденную сторону. При двустороннем поражении коксартрозом больные могут приобретать «утиную походку».

С коксартрозом периодически возникает отек в области суставов, который может быть незаметным из-за мышечного и жирового слоя. Также характерны для заболевания хруст в суставах при движении, постепенная деформация и функциональное укорочение нижних конечностей.

Боль при коксартрозе

Часто один сустав поражается, затем процесс распространяется на другие. Однако иногда артроз затрагивает сразу несколько суставов, возникает полиостеоартроз. Полиостеоартроз характерен для людей пожилого возраста или с наследственной предрасположенностью и сопутствующими заболеваниями — заболеваниями костей, суставов и эндокринной системы.

Развитие коксартроза тазобедренных суставов зависит от различных факторов, включая механические повреждения, генетику, гормоны и обмен веществ. Часто невозможно точно определить, какой именно фактор вызвал заболевание у конкретного пациента, но часто коксартроз развивается после травмы.

Повреждение тканей стимулирует деление клеток хряща и вызывает увеличенное выделение провоспалительных цитокинов, что запускает воспалительный процесс и разрушение хряща суставов. Синовиты также способствуют развитию коксартроза, вызывая воспаление синовиальной оболочки.

Снижение эластичности и прочности хряща приводит к его упругости и устойчивости к нагрузкам. В результате механического стресса и травм на крупные суставы накладывается вес тела, что снижает их устойчивость и приводит к разрастанию костной ткани.

Наследственный артроз тазобедренного сустава часто обусловлен полигенным наследованием, где множество генов влияют на заболевание. Мутации в генах, кодирующих хрящ, могут стать причиной развития заболевания, а также могут наследоваться метаболические нарушения, такие как пирофосфатная артропатия.

В зависимости от предшествующих причин, коксартроз делится на два основных вида: первичный (идиопатический) и вторичный (возникающий вследствие других заболеваний).

Первичный коксартроз:

1. Ограниченный (влияет только на тазобедренные суставы):
2. у одной стороны;
3. на обе стороны.
4. Общий (полиартроз) с поражением как минимум трех групп суставов (например, тазобедренные, коленные и кистевые или стопные суставы).

Вторичный артроз:

1. Послетравматический:
2. острый — в результате острой травмы;
3. хронический — вследствие занятий определенными видами спорта или в процессе профессиональной деятельности.
4. Метаболические заболевания (охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона, болезнь Гоше).
5. Врожденные патологии и дефекты развития (врожденная дисплазия тазобедренного сустава, болезнь Пертеса, соскальзывание эпифиза бедренной кости, синдром гипермобильности, укорочение нижней конечности, сколиоз, костная дисплазия).
6. Эндокринные патологии (акромегалия, гипотиреоз, сахарный диабет, гиперпаратиреоз, ожирение).
7. Отложение кальция (пирофосфатная артропатия, кальцификация сухожилия).
8. Болезни костей и суставов (ревматоидный артрит, псориатический артрит, болезнь Педжета, асептический некроз, инфекции).

По клиническим признакам выделяют следующие формы коксартроза:

1. Слабосимптомная.
2. Проявленная, с видимыми клиническими симптомами:
3. быстро прогрессирующая, при которой симптомы развиваются в течение первых четырех лет заболевания;
4. медленно прогрессирующая — клинически значимые симптомы появляются после пяти лет прогрессирования болезни.

Согласно рентгенологическому образу может быть выделено два типа артроза тазобедренных суставов:

• гипертрофический — с признаками увеличенного репаративного ответа (очаги поражений замещаются новой тканью, например, появление остеофитов);
• атрофический (уменьшение объема тканей).

Стадии заболевания могут быть установлены рентгенографически и клинически. Для определения рентгенологической стадии артроза тазобедренного сустава чаще всего применяется система оценки Келлгрена и Лоуренса (1957).

Стадии артроза по рентгенологической классификации

Стадия	Признаки
0	на рентгенограммах не наблюдается признаков артроза
1	суставная щель не изменена, видны отдельные краевые остеофиты
2	суставная щель не изменена, видны значительные краевые остеофиты
3	высота суставной щели умеренно снижена, видны значительные краевые остеофиты
4	высота суставной щели значительно снижена, видны значительные краевые остеофиты и субхондральный остеосклероз (прочное уплотнение костной ткани под хрящевой поверхностью с нарушением структуры хряща)

Для определения клинической стадии болезни используется классификация Косинской (1961), включающая в себя как клинические признаки, так и данные визуального обследования.

Клинические стадии артроза

Стадия	Признаки
0	суставная щель неравномерно узкая, края суставных щелей слегка заострены (зарождающиеся остеофиты), присутствует незначительное ограничение подвижности
1	суставная щель значительно узкая (на 50-60 %), имеются значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз и цисты в эпифизах костей; наблюдается ограничение подвижности, грубый хруст при движениях, незначительная или умеренная атрофия мышц
2	деформация, ограниченная подвижность сустава; суставная щель узкая более чем на 60-70 % от первоначального размера или полностью отсутствует, видны обширные остеофиты, субхондральные кисты, суставные «мыши» — костные, хрящевые или смешанные образования в суставной полости

При остеоартрозе нарушения происходят в суставах, что влияет на осложнения.

С течением остеоартроза могут возникать местные воспалительные процессы:

• бурсит — воспаление сумок в области суставов;
• тендовагинит — воспаление влагалища сухожилий мышц;
• туннельный синдром — сдавливание нерва из-за остеофитов или деформации суставов.

Бурсит

При развитии остеоартроза и переходе на более тяжелые стадии болевые ощущения ограничивают подвижность сустава, а затем возникает анкилоз сустава (слияние его тканей), ведущее к полной неподвижности.

Серьезная деформация суставов может привести к переломам или некрозу костей. Особенно опасен некроз головки бедренной кости.

Стадии асептического некроза головки бедренной кости

При тяжелом остеоартрозе могут возникнуть подвывихи и вывихи сустава, а также проникновение головки бедренной кости в полость таза. Это вызывает болевой синдром, усиливающийся при движении или физической нагрузке, а также деформацию суставов, хромоту, а в некоторых случаях — укорочение ноги.

Несмотря на отсутствие общих признаков остеоартроза, современная медицина обращает внимание на сопутствующие заболевания. Такие состояния могут возникнуть во время или из-за остеоартроза. Из-за воспалений, возникающих при остеоартрозе, усиливается образование атеросклеротических бляшек на сосудистых стенках, что увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Ограничение движения из-за боли и беспокойства ведет к ожирению, депрессии и плохому качеству жизни. При продолжительном приеме противовоспалительных средств возможны повреждения верхних отделов ЖКТ, а также риск сердечно-сосудистых заболеваний и почечных заболеваний.

Для диагностики коксартроза важно учитывать клинические проявления и результаты рентгенологического обследования. Нет определенных лабораторных признаков, которые могли бы указывать на данный вид артроза.

При артрозе тазобедренного сустава боль является ключевым симптомом, по которому можно определить наличие заболевания. Она развивается постепенно, за несколько лет (или месяцев при быстро прогрессирующей форме), усиливаясь при физических нагрузках или нахождении в вертикальном положении. Появление боли в состоянии покоя может указывать на наличие воспаления (синовита). Также характеризуется утренней жесткостью до 30 минут и ограничением подвижности.

Постепенно развивается ограничение подвижности суставов, как активных, так и пассивных. С прогрессированием заболевания суставы деформируются, возможно укорочение длины конечности.

При осмотре отмечается ограничение подвижности, деформация суставов, укорочение конечностей, болезненность при пальпации большого вертела бедренной кости и сустава, а также атрофия мышц.

Лабораторные исследования необходимы для дифференциальной диагностики коксартроза и артритов, поскольку артроз характеризуется отсутствием воспаления в общем анализе крови, отрицательным ревматоидным фактором и нормальным уровнем мочевой кислоты. Кроме того, лабораторные тесты помогают выявить противопоказания к медикаментозному лечению.

Для диагностики коксартроза тазобедренных суставов применяются следующие инструментальные методы:

• Рентгенография — основной метод диагностики коксартроза, позволяющий увидеть изменения в суставе. На снимке видно сужение суставной щели, остеофиты и другие признаки болезни. Рентгенологические исследования являются классическими методами диагностики коксартроза, но современные методы, такие как ультразвук и магнитно-резонансная томография, также используются все чаще.
• Ультразвук не нагружает организм лучами.
• МРТ позволяет четко визуализировать поражения суставов.
• Артроскопия, в свою очередь, дает возможность обнаружить повреждения хряща различного характера.

Артроскопия тазобедренного сустава

Диагностика коксартроза, хоть и не представляет существенных трудностей, требует внимания к вторичным причинам заболевания (например, эндокринным нарушениям).

Методы лечения артроза тазобедренных суставов могут быть различными, такими как консервативное (включающее лечение с применением лекарств и без них) и оперативное. Первый вариант терапии используется на начальных стадиях болезни, второй — на более поздних этапах. Иногда оперативное лечение может быть рекомендовано на ранних стадиях при стойких болях и отсутствии реакции на консервативное лечение.

Цели лекарственного лечения:

• повышение качества жизни — уменьшение боли и повышение подвижности сустава;
• прекращение или замедление прогрессирования болезни.

Нелекарственные методы включают:

• разгрузку сустава (снижение веса тела, использование дополнительных опор и перераспределение части веса на трость или костыли);
• лечебную физкультуру;
• физиотерапевтические методы.

Лечение коксартроза начинают с нелекарственных методов, где важную роль играет лечебная физкультура. При сильной боли пациенту следует использовать опору. При выраженном заболевании и наличии противопоказаний к эндопротезированию использование опоры может быть постоянным.

Лекарственная терапия коксартроза включает лекарства, которые снижают симптомы болезни. К ним относятся анальгетики, как парацетамол, а также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП делятся на неселективные (индометацин, вольтарен, ибупрофен) и селективные (нимесулид, мелоксикам).

Анальгетики и НПВП используются при артрозе тазобедренного сустава для снятия боли и воспаления. На данный момент нет доказанных преимуществ одного противовоспалительного препарата перед другим, поэтому выбор зависит от побочных эффектов и клинической ситуации .

Не стоит забывать о побочных эффектах НПВП. При их применении могут возникнуть язвы и кровотечения из-за поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Некоторые НПВП оказывают токсическое воздействие на печень и почки. Кроме того, НПВП влияют на агрегацию тромбоцитов, что может привести к нарушениям кровотечения. При длительном применении НПВП могут нарушаться процессы кроветворения и стать причиной анемии и агранулоцитоза. Применение селективных НПВП вызывает меньше осложнений.

Мази и гели, используемые местно, вызывают меньше побочных эффектов, чем пероральные препараты. Для лечения артроза используются препараты с разогревающим и обезболивающим действием. Они могут содержать скипидар, ментол, никотиновую кислоту, салицилаты, пчелиный яд, капсикам. Также эффективны аппликации НПВП (индометацин, диклофенак, вольтарен).

Если парацетамол и НПВП не эффективны или нельзя подобрать оптимальную дозу, могут быть назначены обезболивающие препараты центрального действия. К ним относится трамадол, который принимается в дозе 50-200 мг/сут. Дозу увеличивают постепенно на 25 мг.

При воспалении могут использовать внутрисуставные инъекции кортикостероидов (дипроспан, дексаметазон, кеналог). Их применение не должно превышать 2-3 раза в год, так как это может привести к дегенерации хряща.

Медленно действующие препараты, снижающие симптомы болезни, включают хондроитин сульфат, глюкозамин, нестыблемые соединения авокадо или сои, гиалуроновую кислоту. Эти препараты рекомендованы Европейской антиревматической лигой для лечения артроза тазобедренных суставов . Они снижают боль и улучшают подвижность суставов.

Эндопротезирование тазобедренных суставов используется на стадии III, когда боли не устранить и подвижность сустава ограничена. Протезирование улучшает состояние сустава и качество жизни пациента. Эффект сохраняется на 10-15 лет, после чего может потребоваться повторная операция. При эндопротезировании сустав заменяют на искусственный протез из керамики, металла (чаще всего титана) или полимеров.

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Прогноз возникновения артроза в тазобедренных суставах по отношению к жизни пациента благоприятен, однако болезнь часто приводит к инвалидизации. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, у 80% пожилых пациентов с коксартрозом есть нарушения подвижности, а 25% не способны осуществлять повседневные дела. Поэтому первичная профилактика артроза в тазобедренных суставах является важной.

Меры профилактики:

• Уменьшение веса тела. Необходимо скорректировать рацион, чтобы снизить вес и нагрузку на сустав. Кроме того, сокращение жировой ткани уменьшает количество выделяемых ей медиаторов воспаления.
• Избегание тяжелого физического труда и спортивных перегрузок. Физические перегрузки часто становятся причиной артроза в тазобедренных суставах, в то время как умеренная физическая активность, наоборот, улучшает состояние суставного хряща, сохраняет его нормальную подвижность и снижает нагрузку на другие суставы.
• Лечение основного заболевания. При выявлении у пациента заболеваний, способных привести к развитию вторичного коксартроза (эндокринных, ревматических и др.), необходимо проводить лечение основного заболевания. Нормализация гормонального фона и достижение стойкой ремиссии ревматических заболеваний являются как первичной профилактикой артроза, так и замедляют его развитие.
• Поддержание здорового образа жизни. Сбалансированное питание, содержащее достаточное количество растительного и животного белка, полиненасыщенных жирных кислот и ограничение простых углеводов, а также умеренная физическая активность, позволяют избежать возникновения коксартроза, даже при наличии факторов риска.

Профилактика коксартроза

В настоящее время в неонатологии и педиатрии обязательна профилактика заболеваний тазобедренного сустава. Младенцев из группы риска в течение первых трех месяцев жизни внимательно осматривают на наличие вывихов и других патологий тазобедренного сустава. К группе риска по развитию дисплазии тазобедренного сустава относятся младенцы, родившиеся крупными или при наличии тазового предлежания плода. Также в группу риска попадают новорожденные, у матерей которых во время беременности был сильный токсикоз, или если у родителей ребенка имеется дисплазия. При обнаружении заболевания проводится лечение, включая оперативное вмешательство, и реабилитация. Своевременная коррекция врожденной дисплазии тазобедренного сустава значительно уменьшает риск развития коксартроза во взрослом возрасте.

1. В. И. Мазуров. Путеводитель для медиков по заболеваниям суставов. — Издательство СпецЛит, 2008. — Объем 397 страниц.
2. В. Н. Коваленко, О. П. Борткевич. Руководство по остеоартрозу. — Издательство Морион, 2003. — 448 страниц.
3. Е. Л. Насонов. Российские клинические рекомендации в области ревматологии. — ГЭОТАР-Медиа, 2017. — Объем 113 страниц.
4. И. И. Заболотных. Руководство для врачей по заболеваниям суставов. — СПб.: СпецЛит, 2013. — 270 страниц.
5. В. А. Насонова, А. И. Мендель, Л. Н. Денисов, А. Л. Верткин, Л. И. Алексеева, А. В. Наумов. Взаимосвязь остеоартроза и ожирения: аспекты клиники и патогенеза // Журнал «Профилактическая медицина», 2011. — № 1. — Страницы 29-37.
6. Г. И. Назаренко, В. А. Епифанов, И. Б. Героева. Терапия коксартроза и реабилитация после операции. — Москва: Издательство «Медицина», 2005. — Объем 144 страниц.
7. В. И. Мазуров. Руководство для медиков по клинической ревматологии. — СПб.: ОАО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005. — Объем 520 страниц.
8. Е. Л. Насонов. Национальное руководство по ревматологии. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — Объем 746 страниц.
9. Л. И. Алексеева. Обновление лечебных рекомендаций для больных остеоартритом // Журнал «РМЖ», 2019. — № 4. — Страницы 2-6.
10. Ю. В. Аверкиева, И. И. Григорьева, Т. А. Раскина. Минеральная плотность костей у женщин пожилого и старческого возраста с остеоартритом коленных и тазобедренных суставов // Журнал «Современная ревматология», 2020. — № 14 (1). — Страницы 62-66.
11. М. С. Светлова. Остеоартроз тазобедренного сустава: симптомы, диагностика, подходы к лечению // Журнал «Современная ревматология», 2013. — № 7 (1). — Страницы 46-50.
12. А. Г. Баиндурашвили, С. Ю. Волошин, А. И. Краснов. Вывих бедра у младенцев: казус, диагностика, консервативная терапия и реабилитация. — СанктПетербург: СпецЛит, 2016. — 103 страницы.
13. Н. А. Шостак, Н. Г. Правдюк, А. А. Клименко. Остеоартрит и связанные патологии — взаимосвязь клиники и патогенеза // Журнал «РМЖ. Медицинское обозрение», 2019. — 11(II). — Страницы 44-47.
14. Н. В. Загородний. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Основы и практика. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — Объем 704 страниц.