Болезнь Штрюмпеля - симптомы и лечение

Болезнь Стрюмпеля (Наследственная спастическая параплегия) — это группа редких наследственных дегенеративных заболеваний нервной системы, которые проявляются повышенным мышечным тонусом и слабостью ног. 

Синонимы: наследственная спастическая параплегия, семейный спастический паралич Стрюмпеля.

Первые наследственные формы параплегий были описаны немецким невропатологом Адольфом фон Стрюмпелем в 1883 году. Он представил клинические случаи пациентов с прогрессирующим повышением мышечного тонуса и слабостью в ногах, а также негрубыми нарушениями вибрационной чувствительности и работы мочевого пузыря.

Распространённость болезни Стрюмпеля

Распространённость заболевания составляет около 1,8 случаев на 100 000 человек, по другим данным — от 0,1 до 9,6 случаев . Аутосомно-доминантные формы болезни встречаются чаще, чем аутосомно-рецессивные, — в 55 % против 45 % случаев . При аутосомно-доминантном наследовании достаточно, чтобы мутантный ген был у одного родителя, при аутосомно-рецессивной форме изменённые гены наследуются от отца и матери.

Заболевание в два раза чаще передаётся от родителей, чем возникает случайно. В 70 % случаев при аутосомно-доминантном наследовании развиваются простые, неосложнённые формы болезни, основным симптомом которых становится нарушение походки .

Причины болезни Стрюмпеля

Заболевание связано с мутациями примерно в 80 генах и их продуктах, участвующих в различных биохимических процессах: образовании липидных капель и эндоплазматического ретикулума, аксонном транспорте, переносе эндосом и работе митохондрий .

При обнаружении аналогичных признаков настоятельно рекомендуется обратиться к врачу. Не стоит заниматься самолечением — это может негативно отразиться на вашем здоровье!

Признаки болезни Штрюмпеля могут начаться проявляться в любом возрасте — от года до 80 лет. При доминантных формах проявления начинаются раньше, чем при рецессивных. В редких случаях человек может не иметь симптомов, даже если является носителем мутации.

У большинства пациентов из-за слабости и спастичности ног нарушается походка. Заболевание может начаться с легкой скованности, а также потери мышечного тонуса в ногах или без этого. Мышечная слабость обычно проявляется позже спастичности. Также возникают экстренные позывы к мочеиспусканию, что иногда может указывать на начало заболевания.

У пациентов с некомплицированным течением болезни продолжительность жизни в большинстве случаев остается нормальной, не теряется ловкость, сила и координация в руках, не проявляются проблемы с речью или глотанием.

При начале болезни в раннем детстве (например, ходьба на цыпочках в 2 года) симптомы могут медленно прогрессировать или сохраняться в неизменном виде в течение десятилетий. Такой ход характерен для типа SPG3A — самой распространенной причины раннего детского доминантного синдрома, но может встречаться и при других формах, таких как SPG4.

Патология происходит из-за нарушения структуры и разрушения длинных двигательно-чувствительных отростков нервных клеток — аксонов. Главным образом повреждаются их дистальные концы, которые находятся в руках и ногах. Из-за своей длины и высоких метаболических потребностей эти нейроны очень чувствительны к нарушениям транспорта макромолекул и органелл.

Заболевание может возникнуть из-за мутаций различных генов, однако основную роль в патофизиологии большинства форм патологии играет нарушение нормальной структуры и функционирования клеточных мембран, что может привести к их нестабильности и неправильному перемещению органелл внутри клеток.

Помимо дегенерации дистальных концов аксонов, происходит стойкое разрушение нервных отростков в волокнах тонкого пучка, что проявляется в основном в шейном отделе спинного мозга.

Кроме того, при патологии происходит глиозное перерождение пирамидных путей в боковых и передних канатиках на уровне грудного и поясничного отделов спинного мозга, т. е. в этих областях повреждаются нервные волокна, а затем формируются рубцы. На поздних стадиях болезни затрагиваются пирамидные волокна в стволе мозга, и частично погибают клетки Беца в двигательной зоне больших полушарий.

Проявления спастических параплегий определяются в зависимости от наследственности и клинических показателей заболевания.

1. Наследственные особенности:

• Автосомно-доминантный тип. Проявляется в 75–80 % случаев. Риск передачи болезни от больного родителя составляет 50 %, необходимо наличие только одной копии дефектного гена для развития патологии. Средний возраст начала заболевания – 31,7 лет, хотя описаны случаи проявления при 70 годах. Эти пациенты испытывали спастичность конечностей, сопровождаемую нарушениями мочеиспускания и нарушениями чувствительности.
• Автосомно-рецессивный тип. Встречается редко, преимущественно в семьях с близкими связями. Болезнь может проявиться спастичностью нижних конечностей на втором десятилетии жизни, клинические признаки могут различаться у членов семьи. Согласно данному типу наследования, для развития болезни необходимо наличие одной копии дефектного гена от обоих родителей. Постоянно дополняется список генов, связанных с этим заболеванием.

• Х-сцепленный рецессивный тип (мутантный ген находится на Х-хромосоме). Около 1–2 % случайных форм наследования относятся к этому типу. Симптомы включают повышенный мышечный тонус, затруднения при движениях и слабость в ногах. В сложных случаях возможно прогрессирование симптомов и появление деменции, атаксии, ретинопатии, эпилепсии и ихтиоза.
• Материнское, или митохондриальное, наследование. Редко встречается и в основном связано со сложными формами заболевания. Это самые редкие случаи (1–2 %) наследственной спастической параплегии. Обычно изменения связаны с дефектом митохондрий, которые наследуются только от матери.

2. Клинические особенности: 

• Чистые наследственные формы. Основным симптомом является нарушение походки.
• Осложнённые формы. Спастическая параплегия может сопровождаться умственной отсталостью, деменцией, снижением слуха, дегенерацией сетчатки, атрофией дисков зрительного нерва, эпилепсией, мозжечковой атаксией, периферической нейропатией. Частота осложнённых форм не превышает 10 % от общего числа случаев .

У пациентов с тяжелыми формами болезни, особенно если они развиваются в раннем возрасте, часто возникают осложнения сердечно-сосудистого, легочного и инфекционного характера. У некоторых больных, у которых параплегия начинается очень рано, симптомы могут быть схожи с диплегическим церебральным параличом — слабость и усиление мышечного тонуса в ногах, трудности в ходьбе или полная невозможность передвигаться.

Среди осложнений также можно выделить укорочение и уплотнение икроножных мышц, выраженную усталость, боли в спине и коленях, а также тревогу и депрессию .

На первом этапе врач собирает подробные данные по анамнезу (истории болезни), затем проводит инструментальное обследование и лишь после этого выполняет генетическое тестирование.

Сбор анамнеза

Для установления точного диагноза врач выясняет симптомы у самого пациента и наличие аналогичных заболеваний у родственников. Особое внимание уделяется спазмам и слабости мышц, увеличению рефлексов и реакции разгибателя стоп. При патологической реакции рефлекса на раздражение кожи стопы большой палец разгибается и другие пальцы отводятся.

Характерной чертой болезни Штрюмпеля является чрезмерная спастичность и уменьшенная чувствительность к вибрации .

Если у родственников пациента не выявлено данного заболевания, это не помешает установлению диагноза. Иногда легкие формы болезни у членов семьи могут быть не выявлены или же может выясниться, что биологическим отцом является другой человек. Поэтому врач внимательно изучает анамнез и может направить на обследование родственников, даже если у них нет признаков заболевания .

Дифференциальная диагностика

Наследственная спастическая параплегия — это диагноз по исключению, особенно если у родственников пациента это заболевание не выявлено. Необходимо исключить компрессию спинного мозга, инфекционные, воспалительные, метаболические и ишемические миелопатии.

Поэтому спастическую параплегию нужно отличать от следующих заболеваний:

• врожденная дисплазия тазобедренных суставов;
• витамин D-резистентный рахит;
• мотосенсорная нейропатия;
• полимиозит;
• дерматомиозит;
• рассеянный склероз;
• боковой амиотрофический склероз;
• метаболическая миопатия (например, вызванная дефицитом витамина В12 или меди);
• эндокринная миопатия.

Наследственную спастическую параплегию часто трудно отличить от детского церебрального паралича (ДЦП).

Основное обследование включает анализы на вирус Т-клеточного лейкоза человека, ВИЧ и сифилис, а также измерение уровня меди, церулоплазмина, ферритина, витамина Е и В12. В отдельных случаях для выявления адреномиелонейропатии может потребоваться количественное определение жирных кислот с очень длинной цепью.

Исследование спинномозговой жидкости целесообразно, если анамнез и предшествующие анализы не исключают воспалительных и инфекционных патологий спинного мозга.

Инструментальное обследование

Для исключения заболеваний головного мозга, проявляющихся слабостью в ногах, на начальных стадиях часто проводится магнитно-резонансная томография. МРТ может выявить специфические признаки, такие как истончение мозолистого тела, аномалии белого вещества и гидроцефалию.

Для исключения компрессии спинного мозга, воспалительных или ишемических миелопатий, проводится МРТ шейного отдела .

Электронейромиография не является обязательным методом диагностики, однако позволяет оценить невропатию, если таковая имеется, и определить, насколько она выражена. Соматосенсорные вызванные потенциалы позволяют изучить путь передачи возбуждения от чувствительных рецепторов кожи рук и ног к коре головного мозга в ответ на электрическую стимуляцию нервов конечностей.

Генетическое тестирование

Для подтверждения заболевания проводится анализ гена SPG. При наследственной спастической параплегии часто встречаются мутации SPG2, SPG7, SPG11 и SPG15 .  Генетические анализы для определения болезни Штрюмпеля доступны в разных странах, включая Россию. Однако такое тестирование следует проводить только при подозрении на распространенные формы заболевания, в остальных случаях это бессмысленно, поскольку редкие формы болезни, как правило, вызваны спонтанными мутациями.

Существующие методики лечения заболевания Штрюмпеля нацелены на улучшение жизни больных, так как возможности устранить причины и механизмы болезни ограничены. Симптомы спастичности могут быть смягчены приемом препаратов Лиорезал, Дантролен и Тизанидина, а также инъекциями ботулинического токсина типа А в отдельные мышцы. Ботулотерапия, особенно в сочетании с растяжкой мышц, эффективно снижает тонус и улучшает равновесие, что способствует лучшей подвижности пациентов.

Для улучшения подвижности также применяют ортезы на голеностопный сустав. Оксибутинин поможет контролировать срочные позывы к мочеиспусканию. Физиотерапия широко используется при лечении болезни Штрюмпеля, хотя о её эффективности мало данных.

Физиотерапевты рекомендуют процедуры для улучшения движений, увеличения силы ног, поддержания сердечно-сосудистой системы. Для улучшения равновесия применяют локоматы — устройства, комбинирующие роботизированный тренажер и беговую дорожку. Для уменьшения волочения пальцев ног используют ортопедические стельки, гидротренировки и различные упражнения.

Хирургические методы лечения пока не достаточно эффективны для борьбы с болезнью Штрюмпеля.

Прогрессирование заболевания может иметь разный темп и степень выраженности нарушений. У некоторых людей изменения в походке происходят незаметно и прогрессируют в течение длительного времени. У некоторых подростков параплегия может быстро прогрессировать, а затем замедляться после 5-10 лет заболевания, достигая функционального плато, и затем состояние медленно ухудшается. Несмотря на трудности с ходьбой, пациенты с простой спастической параплегией редко теряют способность к передвижению. Обычно у них сохраняется нормальная продолжительность жизни, не страдают речь, сила и координация рук.

Для предотвращения наследственных случаев болезни в семье, рекомендуется пройти медико-генетическое консультирование.

1. Meyyazhagan A., Orlacchio A. Hereditary Spastic Paraplegia: An Update // Int J Mol Sci. — 2022. — № 3. ссылка
2. Murala S., Nagarajan E., Bollu P. C. Hereditary spastic paraplegia // Neurol Sci. — 2021. — № 3. — Р. 883–894. ссылка
3. Fink J. K. Hereditary spastic paraplegia: clinico-pathologic features and emerging molecular mechanisms // Acta Neuropathol. — 2013. — № 3. — Р. 307–328. ссылка
4. Meyyazhagan A., Bhotla К. H., Pappuswamy M., Orlacchio A. The Puzzle of Hereditary Spastic Paraplegia: From Epidemiology to Treatment // Int J Mol Sci. — 2022. — № 14.ссылка
5. Blair M. A., Ma S., Hedera P. Mutation in KIF5A can also cause adult-onset hereditary spastic paraplegia // Neurogenetics. — 2006. — № 1. — Р. 47–50. ссылка
6. Balicza P., Grosz Z., Gonzalez M. A. et al. Genetic background of the hereditary spastic paraplegia phenotypes in Hungary — An analysis of 58 probands // J Neurol Sci. — 2016. — Vol. 364. — P. 116–121.ссылка
7. Uttner I., Baumgartner A., Sperfeld A. D., Kassubek J. Cognitive performance in pure and complicated hereditary spastic paraparesis: a neuropsychological and neuroimaging study // Neurosci Lett. — 2007. — № 2. — Р. 158–161. ссылка
8. Faber I., Servelhere K. R., Martinez A. R. et al. Clinical features and management of hereditary spastic paraplegia // Arq Neuropsiquiatr. — 2014. — № 3. — Р. 219–226. ссылка
9. Finsterer J., Loscher W., Quasthoff S. et al. Hereditary spastic paraplegias with autosomal dominant, recessive, X-linked or maternal trait of inheritance // J Neurol Sci. — 2012. — № 1–2. — Р. 1–18.
10. Омонова У. Т., Рахимова К. Э., Мирджураева Н. Р. Роль полиморфизма генов фолатного цикла в раз&#…
    

    Видео по теме:

    Вопрос-ответ:

    Какие симптомы характерны для болезни Штрюмпеля?

    Болезнь Штрюмпеля характеризуется симптомами, такими как задержка в психомоторном развитии, нарушения координации движений, судороги, общая слабость мышц, нарушения в речи и поведении.

    Как диагностируется болезнь Штрюмпеля?

    Для диагностики болезни Штрюмпеля проводятся нейрологические и генетические исследования, рентгенография костей, электромиография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

    Каков прогноз болезни Штрюмпеля?

    Прогноз зависит от тяжести заболевания. У пациентов с тяжелой формой болезни прогноз чаще всего неблагоприятный, а у пациентов с легкой формой симптомы болезни могут быть умеренными и они могут вести относительно нормальную жизнь.

    Каковы методы лечения болезни Штрюмпеля?

    Лечение болезни Штрюмпеля направлено на улучшение качества жизни пациента и снижение симптомов. К ним могут относиться физиотерапия, терапия речи, применение лекарственных препаратов для снижения мышечной слабости и судорог, а также хирургическое вмешательство в некоторых случаях.