Гангрена влажная - симптомы и лечение

Влажная гангрена — это процесс умирания ткани, органа или части тела из-за нарушения кровообращения, вызванного травмами или патологиями сосудов. Это проявляется в бледности кожи, образовании долго не заживающих язв и другими симптомами. Отличительные черты — обильные выделения из раны и отёк затронутого органа или конечности.

Язвы при влажной гангрене

По причинам возникновения данной патологии можно выделить две группы:

• причины из внутренних источников (заболевания сосудов);
• причины, связанные с внешним воздействием (травмы, раны, инфекции, ожоги или обморожения).

Развитие гангрены обусловлено острой ишемией — нарушением оттока крови и/или лимфы. Это может возникнуть в результате сдавления сосудов, воспаления мягких тканей, лёгких, кишечника, кожи, матки или молочной железы. Главной причиной влажной гангрены считается венозный тромбоз — забивание венозной системы.

Тромбоз возникает при застое крови, повреждении внутреннего слоя сосуда, тромбофилии (повышенной свёртываемости крови), сепсисе или при их комбинации.

Основную роль в образовании тромба играет активное свёртывание крови. В процессе образуется белок фибрин, который служит «каркасом» для тромба.

Развитию влажной гангрены способствуют гнилостные микроорганизмы, разлагающие мёртвую ткань. К таким бактериям относятся анаэробы, бактероиды, дизентерийная амёба, фузиформные бактерии, палка путрификус, палка спорогенес и другие. Такая гангрена чаще всего развивается в тканях и органах, содержащих много крови, лимфы и жидкости.

К другим факторам риска, способствующим развитию влажной гангрены, относятся:

• избыточный вес;
• атеросклероз;
• декомпенсация сахарного диабета (повышение уровня глюкозы в крови, неуправляемое);
• эндокринные и онкологические заболевания;
• облитерирующий тромбангиит;
• хронические заболевания вен (например, варикоз, сосудистые звёздочки, венозная мальформация);
• снижение иммунитета.

Каждый год острая ишемия нижних конечностей, как причина гангрены, диагностируется у 140 миллионов человек по всему миру. У женщин такой диагноз устанавливается в 2 раза реже, чем у мужчин. Чаще всего гангрену обнаруживают у мужчин в возрасте 60-64 года и у женщин в возрасте 80-84 года. 25% из них теряют конечность, 25% умирают, а оставшиеся 50% сталкиваются с поражением второй ноги.

Если вы обнаружили признаки, схожие с этими, обязательно проконсультируйтесь с врачом. Самолечение может быть опасным для вашего здоровья!

Признаки основного заболевания всегда предшествуют проявлениям гангрены.

Появление тромбоза, как основной причины влажной гангрены, зависит от расположения тромба, продолжительности болезни, характера и степени поражения вен. Чаще всего тромб образуется в глубоких венах конечностей.

На начальном этапе тромбоза нижних конечностей симптомы могут быть незаметными или совсем не проявляться. К явным признакам заболевания относятся:

• отечность конечности или ее части;
• синюшность кожи и выраженность подкожных вен;
• болезненное напряжение в ноге;
• боль вдоль крупных сосудов .

Характерные признаки тромбоза глубоких вен верхних конечностей включают отечность руки, лица и шеи.

Признаки тромбоза конечностей

Основные признаки влажной гангрены:

• бледность и холодная кожа из-за нарушения кровообращения и спазма капилляров;
• слабый пульс на пораженной конечности или его отсутствие;
• изменение цвета кожи от синюшного и темно-фиолетового до черного — признак некроза ткани;
• появление на коже дефектов, которые не заживают более 2-3 недель;
• обильное выделение из раны светлой жидкости, сукровицы или гноя;
• неприятный запах из-за инфекции;
• отек и опухание тканей из-за нарушения оттока крови и лимфы;
• боль в пораженном участке на начальном этапе болезни — признак воспаления;
• полное отсутствие чувствительности на поздних стадиях — признак некроза нервных окончаний;
• системные нарушения: понижение артериального давления ниже 100 мм рт. ст., повышенная температура тела (38-42 °C), слабость и недомогание .

Признаки влажной гангрены

Функционирование органов и тканей зависит от работы сердечно-сосудистой системы, осуществляющей транспортную функцию.

Сердце и сосуды обеспечивают организм кровью, поступающей с кислородом и питательными веществами к органам и тканям, а отводя кровь переносят углекислый газ и продукты метаболизма в лёгкие, почки, печень и другие органы-фильтры.

Нарушение транспортной функции приводит к нарушениям микроциркуляции под воздействием различных факторов, включая:

• коллапс — внезапная сердечно-сосудистая недостаточность из-за отёка, повышенного слипания клеток и образования тромбов;
• образование лейкоцитарных пробок;
• увеличение вязкости крови;
• образование тромбов и эмболов;
• различные внешние факторы, включая бактериальные токсины при инфицировании трофических язв.

Эти изменения нарушают обмен веществ в организме, что приводит к гибели клеток, омертвению тканей и развитию гангрены.

Развитие гангрены на фоне тромбоза

При влажной гангрене нарушается механизм оттока, что приводит к отёку конечности или органа, а также к обильным выделениям из раны.

Механизм развития влажной гангрены следующий:

• в результате травмы ноги или другого фактора возникает тромбоз и закупорка глубоких вен, отвечающих за отток крови из конечности;
• образуется стаз крови, отёк, боль, цвет кожи или органа становится бледным, затем тёмно-синим, возникают дефекты, из которых идет выделение жидкости, иногда присоединяется инфекция;
• отёк тканей сжимает артерии, нарушая приток крови и питательных веществ;
• развивается некроз клеток и тканей.

Существуют три вида гангрены:

• сухая — это некроз ткани без ярко выраженной инфекции и воспаления;
• влажная (гнилостная) — это некроз с гнилостным распадом тканей;
• газовая — серьезное осложнение, вызванное анаэробными микробами, с признаками сепсиса и интоксикации (высокая температура, артериальное давление, одышка, слабость, помутненное сознание и другие симптомы).

По классификации российского хирурга А.В. Покровского, влажная гангрена является последней стадией нарушения кровообращения конечности или органа.

По сути дела, это означает декомпенсацию кровообращения, так как на IV стадии пораженные ткани получают мало кислорода, необходимого для нормального усвоения питательных веществ.

Классификация WIfI (Wound — язва, Ischemia — ишемия, foot Infection — инфекция стопы) позволяет сопоставить уровень трофических расстройств и гангрены с приблизительным объемом лечения.

Опасное состояние, которое угрожает жизни пациента, — это влажная гангрена. Запаздывание в проведении лечения может привести к серьезным осложнениям: увеличением раны, распространением инфекции, бактериальным эндокардитом, лёгочной недостаточностью и сепсисом.

Процесс распространения гангрены сопровождается разрушением глубоких тканей. Токсины и вредные вещества, высвобождаемые при распаде и некрозе, токсичны для организма. Если не прекратить этот процесс, пациент может лишиться конечности или органа, став инвалидом, или даже умереть.

Нарушение оттока крови из-за тромбоза вен может стать причиной другого серьезного осложнения — тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Это нарушение связано с перемещением тромба в систему лёгочных артерий. Из-за периодического изменения венозного оттока во время ходьбы, кашля или акта дефекации тромб может оторваться и полностью или частично заблокировать просвет важных сосудов.

ТЭЛА

В зависимости от размера тромба артерии различного диаметра могут быть блокированы: от сегментарных ветвей до лёгочного ствола. Тромбоз мелких веток обычно не вызывает нарушения кровообращения и дыхания, но может привести к инфаркту участка лёгкого и пневмонии. Тромбоз лёгочного ствола часто заканчивается внезапной смертью.

Лёгочный инфаркт, симптомами которого являются боль в груди, кашель, кровохарканье и скопление жидкости в грудной клетке, не всегда развивается. Это осложнение является поздним проявлением ТЭЛА и может начаться через несколько дней после начала болезни.

Гангрена мокрая диагностируется на основе анамнеза, клинического осмотра, оценки распространения процесса, состояния периферического кровотока и нервной передачи.

При анамнезе пациенты сетуют на долго не заживающие раны на стопе или голени с обильным выделением жидкости, образование пузырей с мутным или светлым содержимым и иногда неприятным запахом.

Важно уточнить, как давно появились раны: они могут не заживать от нескольких недель до 2-6 лет. На скорость заживления влияют сопутствующие заболевания: сердечная и дыхательная недостаточность, сахарный диабет, онкологические заболевания и другие.

При осмотре врач обращает внимание на:

• состояние и цвет кожи (сухая или влажная, бледная, розовая или синюшная);
• объем конечностей (есть ли отек);
• их температуру (холодные, теплые или горячие);
• состояние ногтей — онихомикоз может являться дополнительным источником инфекции.

Периферическое кровоснабжение первоначально оценивается по пульсу: чем слабее удары, тем хуже состояние пораженной области.

Периферическая иннервация оценивается путем определения тактильной, вибрационной чувствительности и/или сухожильных рефлексов: чем слабее реакция пациента на раздражители, тем хуже прогноз для сохранения органа или конечности .

О состоянии костных структур трудно судить без дополнительных методов исследования. Изначально можно определить только форму суставов, деформацию конечностей, объем движений и боль, возникающую в суставе.

Дополнительные методы исследования расположены в порядке значимости:

• УЗГД — ультразвуковое дуплексное сканирование артерий и вен. Безвредный метод диагностики. Позволяет выяснить, нарушено ли кровообращение в конечности или органе. Проводится в кабинете ультразвуковой диагностики. Во время процедуры пациент лежит на спине или стоит.
• Лабораторное обследование. С его помощью можно выявить системные заболевания, оценить общую тяжесть состояния и предполагаемый объем лечения. Для диагностики необходим клинический анализ крови, определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), развернутая коагулограмма (состояние свертывающей системы крови), общий (клинический) анализ мочи и развернутый биохимический анализ крови. Для влажной гангрены характерны системные изменения: повышение СОЭ, лейкоцитов, D-димера и фибриногена, снижение АЧТВ, МНО, общего белка и т. д.
• Электрокардиограмма. Позволяет оценить состояние сердца. Проводится лежа. На грудную клетку пациента накладываются специальные электроды, которые регистрируют электрическую активность сердечной мышцы — миокарда. Эта информация распечатывается на бумажной ленте в виде кардиограммы, отражающей работу сердца.

УЗГД

По данным этих исследований врач принимает решение о тактике лечения, его объемах и необходимости других дополнительных методов исследования:

• МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография. Может потребоваться для уточнения уровня и степени поражения сосудов при выявлении проблемы на УЗИ.
• Ангиография — определяет проводимость сосудов.
• Бактериологическое исследование раневой инфекции. Позволяет установить тип бактерий и их чувствительность к антибиотикам .
• Рентгенография — оптимальный метод оценки состояния костей и суставов. С его помощью выявляются очаги разрушения .

Дифференциальную диагностику влажной гангрены нужно проводить с другими состояниями:

• лимфатическим отеком и лимфедемой (слоновостью);
• хронической сердечной и почечной недостаточностью в стадии декомпенсации;
• острой печеночной недостаточностью и циррозом печени;
• липедемой («жировым отеком»).

Восстановление при гангрене — задача сложная и многоуровневая. Начало лечения — в правильной диагностике, определение главных проблем. Может потребоваться реваскуляризация — восстановление притока и оттока крови по артериям и венам. Выбор метода зависит от характера нарушения кровообращения — артериального или венозного.

Одной из основных причин гангрены является проблема с венозным оттоком, в частности тромбоз глубоких вен конечности. В таких случаях чаще всего используется консервативная антикоагулянтная терапия — приём определенных препаратов для растворения тромбов. Если же проблема в облитерации артерий, помогают реконструктивные операции:

• Установка кава-фильтра — противомиграционная система, помогающая предотвратить передвижение тромбов из нижних конечностей в легкие. Устанавливается в нижнюю полую вену.
• Баллонная ангиопластика — способ устранения стенозов артерий, мешающих правильному кровотоку. Осуществляется с применением специальных систем.
• Стентирование — установка стентов в область артерии с атеросклеротической бляшкой для восстановления проходимости.

Операции проводятся при местной анестезии через прокол, то есть эти методы являются малоинвазивными и немного травматичными.

Методы восстановления кровотока

После устранения проблем с кровообращением и контроля инфекции наступает этап восстановления. Он включает в себя компрессионное лечение:

• Использование белья с компрессией 2-3 класса в течение дня. Это могут быть бинты, чулки, перчатки, рукава и другие.
• Интервальная пневмокомпрессия, или прессотерапия. Применяется в качестве отёчной терапии. На пациента надеваются манжеты, которые наполняются воздухом и создают давление снизу вверх, улучшая отток лимфы.

Компрессионное лечение

Параллельно с этим проводится очистка раны. Цель — подготовить дефект к заживлению.

Выбор метода обработки зависит от состояния раны и общего состояния пациента. Есть несколько вариантов:

• хирургическая обработка — удаление некротической ткани;
• ферментарная терапия — применение препаратов, разлагающих некротическую ткань, например трипсина или химотрипсина;
• ультразвуковое очищение — физический метод разрушения и удаления некротической ткани;
• комбинирование нескольких методов очистки раны.

При правильной обработке и разгрузке пораженной конечности рана начинает заживать в течение двух недель.

Выбор правильной повязки для раны — также важный момент. Для ускорения процесса заживления повязка должна соответствовать четырем требованиям:

• поддерживать влажную среду в ране;
• контролировать количество опухолевого экссудата;
• предотвращать повреждение краев раны;
• надежно фиксироваться и оставаться на месте.

Современные многокомпонентные повязки включают все необходимые элементы для заживления раны:

• гидрогели для создания оптимальной влажной среды на поверхности раны;
• альгинаты для удаления излишней жидкости;
• гидроколлоиды для очищения раны от некротической ткани;
• ионы серебра для дезинфекции и другие.

Для каждого этапа заживления раны существуют необходимые повязки. Их меняют через 1-5 дней. Современные повязки содержат индикаторные метки, сигнализирующие о необходимости их смены.

Если не обрабатывать влажную гангрену или слишком поздно обратиться к врачу, то за первый год 20 % пациентов умирают, 25 % приходится делать ампутацию, и лишь у 55 % есть шанс спасти конечность или орган. Эти цифры отражают всю серьезность ситуации: угроза для здоровья и жизни пациентов очень высока.

Ампутация, как крайняя мера для спасения жизни, проводится при неэффективности общего лечения, увеличении раны, невозможности операции, ухудшении состояния пациента и позднем обращении к врачу — развитие гангрены.

Смертность после ампутации конечности составляет 18-20 %. Это связано с возрастом пациента, наличием различных заболеваний и обширным поражением: многие ткани конечности затронуты, инфекция принимает септический характер. Токсины и продукты распада омертвевших тканей отравляют организм. Всё же ампутация — единственный шанс сохранения жизни.

Для предотвращения осложнений, связанных с ампутацией, операцию следует проводить в два этапа:

• первичная ампутация — удаление некротических тканей, восстановление кровообращения и сохранение конечности;
• вторичная ампутация — проводится, если не удалось сохранить конечность и нет улучшений: рана после первичной ампутации не заживает.

При наличии гнойно-некротического очага и риске инфицирования крови сначала проводится санация.

Другие особенности лечения могут возникнуть при критической ишемии конечности. Хирургия в таких случаях опасна, так как может распространить зону некроза. Для этого необходимо сначала провести реваскуляризацию, например, стентирование.

При реваскуляризации можно столкнуться с осложнениями в виде нефропатии — нарушения работы почек. Особенно рисковые пациенты с атеросклерозом, кальцификацией почечных артерий и стадией II хронической болезни почек и выше. Чтобы предотвратить нефропатию, пациентам из группы риска перед и после операции следует отменить метформин, петлевые диуретики и ввести 1 л физраствора.

Профилактика влажной гангрены заключается в регулярных осмотрах, контроле имеющихся заболеваний и своевременном обращении к врачу при первых признаках тромбоза или ишемии конечности. Даже маленькая рана может привести к потере конечности.

При наследственной предрасположенности к варикозной болезни необходимо ежегодно делать УЗИ вен нижних конечностей и консультироваться с флебологом. Врач может назначить компрессионное бельё в целях профилактики: это поможет избежать образования тромбов и прогрессирования заболеваний вен.

При сахарном диабете необходимо следить за уровнем глюкозы в крови, делать ежегодные УЗИ органов брюшной полости, артерий и вен нижних конечностей, а также уделять внимание уходу за кожей:

• использовать питательные и увлажняющие кремы;
• лечить сухие мозоли и ногтевые пластины;
• носить ортопедическую обувь.

1. Реекомендации национального уровня по уходу за пациентами с патологическими изменениями сосудов (российский документ согласования). Часть первая. Периферические артерии // Лечение ангиологии и сосудистой хирургии. — Москва, 2010. — 176 страниц.
2. Осина З. В. и др. Учебное пособие по патологической анатомии. Атлас: студентам медицинских вузов и послевузовского образования. — Москва: Издательство «ГЭОТАР-Медиа», 2012. — 960 страниц.
3. Российская ассоциация флебологов. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) // Журнал флебологии. — 2015. — №4, выпуск 2. — 52 страницы.
4. Баумгартнер Р., Ботта П. Руководство по ампутации и протезированию нижних конечностей: практическое пособие. — Москва: Издательство «Медицина», 2010. — 486 страниц.
5. Орлов Р. С., Ноздрачев А. Д. Учебник нормальной физиологии. — Второе издание, исправленное и дополненное. — Москва: Издательство «ГЭОТАР-Медиа», 2010. — 832 страницы.
6. Патофизиология. Учебное пособие / Под редакцией профессора А. В. Ефремова. — Москва: Издательство «ГЭОТАР-Медиа», 2010. — 256 страниц.
7. Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Российские клинические рекомендации. Эндокринология. — Москва: Издательство «ГЭОТАР-Медиа», 2018. — 592 страницы.
8. Рабочая группа TASC. Международное межобъединенческое согласие. Управление периферическими заболеваниями артерий // Международная ангиология. — 2000; 19 (1): 1-304.
9. Золоев Г. К. Облитерирующие заболевания артерий. Хирургическое лечение и реабилитация пациентов с ампутацией конечности: монография. — Второе издание, переработанное и дополненное. — Москва: Издательство «ЛитТерра», 2015. — 480 страниц.
10. Дедов И. И., Токмакова А. Ю., Егорова Д. Н., Галстян Г. Р. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы. — Москва, 2015. — 17 страниц.
11. Пауков В. С. Патологическая анатомия: основы общей патологии. — Москва: Издательство «ГЭОТАР-Медиа», 2016. — Том 1. — 728 страниц.
12. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. Национальные рекомендации по уходу за пациентами с заболеваниями артерий нижних конечностей. — Москва, 2013. — 74 страницы.
13. Буттольф А., Сапра А. Гангрена // Издательство StatPearls. — 2020.ссылка
14. Фишер Д. Ф. мл., Клагетт Г. П., Фрай Р. Е., Хамбл Т. Х., Фрай У. Дж. Одноэтапная versus двухэтапная ампутация для влажной гангрены нижних конечностей: рандомизированное исследование // Журнал сосудистой хирургии. — 1988; 8 (4): 428-433.ссылка
15. Дэвис С. А., Валентайн Р. Дж. Влажная гангрена у пациентов на гемодиализе с кальцифилаксией ассоциируется с неблагоприятным прогнозом // Кардиохирургия. — 2001; 9 (6): 565-570.ссылка
16. Бартелмес Л., Чежиан С., Томас К. Дж. Приступ влажной гангрены при некрозе полового члена и кальцифилаксии // Международный журнал урологии и нефрологии. — 2002; 34 (2): 231-235.ссылка
17. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Заболевания артерий нижних конечностей: клинические рекомендации. — Москва, 2016. — 93 страницы.