Закрытый перелом - симптомы и лечение

Перелом, который происходит без повреждения кожи или слизистых оболочек, называется закрытым.

Открытый и закрытый перелом

Закрытый перелом всегда возникает из-за сильного воздействия механической силы, которая превышает прочность кости.

Механизм появления перелома может отличаться в каждом конкретном случае: «порог» силы, необходимой для перелома, зависит от типа кости, состояния костной ткани, направления и места воздействия травмирующей силы. Например, при болезнях костной ткани для перелома иногда достаточно даже небольшой повседневной нагрузки: достаточно неудачно сесть на стул, спуститься со ступеньки или резко повернуться.

Закрытый перелом является одной из главных и всегда актуальных проблем в области травматологии. Разнообразие повреждений костей при закрытых переломах, сопутствующие локальные и общие изменения в организме, необходимость индивидуального подхода в каждом случае — все это делает проблему переломов одной из первостепенных в травматологии

Закрытый перелом не только простое механическое нарушение целостности кости. Перелом всегда вызывает целый ряд сложных патологических и приспособительных реакций — организм, как и при любой другой травме, пытается самостоятельно восстановиться. В ряде случаев даже при несвоевременной диагностике и отсутствии лечения при незначительных закрытых переломах случается благоприятное клиническое выздоровление. Однако самолечение не всегда заканчивается успешно — может возникнуть неправильное срастание, ложный сустав, недоизлечение. Это значительно ухудшит функцию поврежденного участка, хотя не обязательно приведет к его полной потере.

Современный облик закрытых переломов характеризуется сложностью анатомических повреждений. Это связано с обилием высокоэнергетических травм, характерных для технического развития нашего времени. Это переломы, вызванные высокими скоростями, падениями с высоты, воздействием оружия.

Глубокие знания особенностей закрытых переломов позволяют контролировать процесс сращения и правильно вмешиваться для эффективного лечения и предотвращения осложнений

Для получения консультации о схожих симптомах обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

У скрытых переломов характер симптомов и их интенсивность в значительной степени зависят от размера и типа поврежденной кости. Также важно наличие и степень смещения костных обломков.

• Каждый случай скрытого перелома сопровождается появлением острой боли. Боль возникает немедленно после травмы и сохраняется до тех пор, пока пациент не обратится за медицинской помощью для обезболивания и лечения. Интенсивная боль может сохраняться даже без движений.
• Сразу после травмы появляется и быстро усиливается отечность в области перелома, которая может распространяться на большую площадь со временем. Например, при переломе лучевой кости в типичном месте (у запястного сустава) отечность часто распространяется на всю кисть.

Отечность в области перелома

• Подкожная гематома — вначале соответствует месту отечности. Позже может распространяться в другие части поврежденного сегмента, распространяясь в мягких тканях. Гематома выглядит как фиолетово-багровое скопление крови под кожей. Со временем (через дни и недели) цвет гематомы постепенно меняется от багрово-красного к сине-фиолетовому, а затем к зелено-желтому.

Подкожная гематома

• Нарушение функции — еще один важный признак скрытого перелома. Невозможность опираться, активных движений в конечностях свидетельствует о функциональных ограничениях. Однако не всегда этот признак присутствует. Ошибочным считается мнение, что при переломе невозможно совершать движения пострадавшей конечностью. Нередко пациенты способны ходить даже при наличии скрытых переломов нижних конечностей, так как линии перелома расположены таким образом, что сохраняется стабильность при нагрузке.
• Деформация конечности, возникшая после травмы, может быть вызвана переломом и видна невооруженным глазом. Степень деформации зависит от степени смещения костных отломков.

Деформация конечности

• Патологическая подвижность — движения в области перелома. Патологическая подвижность при «свежем» скрытом переломе вызывает сильную боль, что заставляет пациента держать травмированный сегмент неподвижным. Обычно пострадавший старается избежать движений в пораженной области, чтобы уменьшить боль.
• Крепитация — щелчки в области скрытого перелома. Крепитация может быть слышна не только самим пациентом, но и окружающим. Щелчки возникают из-за соприкосновения и подвижности между обломками и в сопровождении боли.

Указанные признаки характерны для скрытых переломов крупных костей с смещением обломков. Важно оценивать не отдельный симптом, а их комплекс для определения диагноза скрытого перелома.

Существуют переломы с минимальным смещением, без смещения, краевые переломы и переломы с вклиниванием обломков. Они не всегда сопровождаются описанными признаками и могут быть неправильно идентифицированы врачом без должного опыта. Некоторые из перечисленных признаков могут также встречаться при других травмах: ушибах, вывихах, разрывах связок, мышц и сухожилий. Но действительными признаками скрытого перелома являются крепитация и патологическая подвижность.

Реакции организма на перелом делятся на два типа: местные (происходящие в зоне перелома) и общие (возникающие в организме в целом).

Местные реакции характеризуются появлением интенсивной боли в области перелома сразу после его закрытия, что сигнализирует о серьезности проблемы и отгоняет желание нагружать поврежденную конечность.

Сокращение мышц в области травмы может привести к отклонению костей, но в то же время обеспечивает стабильность перелома, предотвращая лишнюю подвижность. Чем больше диаметр кости и объем мышц, тем выше риск смещения отломков.

Между отломками начинается кровотечение, формируя гематому в мягких тканях. Гематома создает напряжение, но помогает остановить кровотечение, закупоривая сосуды.

Развивающийся отек тканей после травмы также является адаптивной реакцией организма, изменяя обмен веществ в области перелома.

После утихомирения симптомов наступает период восстановления: кость начинает срастаться. Этот процесс может затянуться на несколько месяцев в зависимости от различных факторов.

Образование мозоли между отломками кости влияет на ее срастание. Мозоль превращается из гематомы в соединительную ткань, а затем в костную.

Формирование мозоли в зоне отломков

Интенсивность кровоснабжения зоны перелома, неподвижность отломков и их близкое расположение играют ключевую роль в процессе срастания.

После срастания костной мозоли требуется время на ее перестройку для восстановления анатомической формы кости.

В случае простых переломов общие реакции организма могут быть незаметными. Однако при тяжелых переломах общие реакции могут ухудшить состояние пациента.

Избыточная болевая импульсация и кровопотеря при переломе могут привести к травматическому шоку как осложнение.

Классификация закрытых переломов представлена в обширной, но интуитивно понятной форме.

Закрытый перелом может происходить по разным причинам: он может быть травматическим или патологическим.

• Травматический перелом возникает из-за воздействия травматической силы.
• Патологический перелом наступает на фоне уменьшения прочности костей вследствие заболевания: например, онкологической опухоли кости или остеопороза (уменьшения содержания кальция в костях).

Классификация по длине линии перелома:

• полный;
• неполный (или «трещина кости» в просторечии). При неполном переломе линия перелома проходит так, что целостность кости не полностью нарушается.

Полный и неполный перелом

Классификация переломов по месту локализации (указывается название длинной кости и её части):

• диафизный — перелом тонкой средней части кости;
• эпифизный — перелом утолщённой концевой части кости;
• метафизный — перелом зоны перехода от тонкой части кости к её утолщению.

Строение трубчатой кости

Отметим важное для лечения различие закрытых переломов по взаимному расположению костных отломков:

• перелом с смещением костных отломков;
• перелом без смещения костных отломков.

Перелом без смещения и со смещением

При наличии смещения отломков, его классифицируют по типу :

• угловое;
• по длине;
• по ширине;
• ротационное (вращательное).

Виды смещения костных отломков

По форме линии перелома выделяют замкнутые переломы:

• поперечные;
• косые;
• винтовидные;
• фрагментарные;
• осколочные;
• вдавленные.

Классификация переломов по форме линии излома

Отдельно стоит упомянуть подпериостальные переломы (переломы типа «зелёной ветки»), при которых целостность кости нарушается под периостом — относительно гибкой оболочкой, покрывающей кость. Эти переломы благоприятны для лечения, так как периост держит отломки на месте, не давая им смещаться.

Перелом по типу «зелёной ветки»

Встречаются также переломы, называемые компрессионными. В этом случае перелом напоминает следствие сдавления (компрессии) кости. Эти переломы характерны для костей губчатой структуры — лопатки, грудины, позвонков, кистей.

Важно также разделение переломов по наличию осложнений:

• осложнённые;
• неосложнённые, указывающие на сопутствующие проблемы, связанные с переломом.

Каждый критерий классификации закрытых переломов значим для выбора стратегии лечения и прогноза. Для объективной и единообразной оценки тяжести перелома врачи разных стран применяют унифицированную систему оценки переломов. Она включает анализ: затрагиваемого сегмента кости и вида перелома, исходя из типа линии перелома.

Осложнения закрытого перелома делятся по времени их возникновения на ранние и поздние. В разных источниках определяют разные сроки для осложнений. Обычно ранние осложнения наблюдаются в первые часы и дни после получения травмы, а поздние — спустя недели и месяцы.

Существует два вида осложнений переломов в зависимости от их места: локальные (в месте перелома) и общие (в других частях организма).

Локальные осложнения редки, но значительно ухудшают прогноз и шансы на восстановление. Они могут включать разрыв мягких тканей и кожи, что приводит к появлению открытого перелома. Также возможно повреждение сосудов и нервов в зоне перелома, что приводит к нарушению их функций.

Одним из осложнений является компартмент-синдром, вызванный сдавлением тканей после перелома. Это может привести к омертвению мышц и тканей.

Помимо этого, к локальным осложнениям относятся смещение отломков, образование ложного сустава и другие процессы.

Осложнения в виде дермальных пузырей и экземы могут возникнуть в отсроченном периоде после перелома. Также могут проявиться различные местные осложнения, такие как разновидности сращения перелома и другие проблемы со заживлением.

Общие осложнения переломов более серьезны, и могут влиять на весь организм. К ним относятся травматический шок, тромбоэмболия и другие тяжелые состояния.

Позднее осложнение, как анемия после кровопотери, также встречается при закрытом переломе. Политравмы, вызванные множественными повреждениями, могут усугубить процесс заживления.

При поиске переломов используется диагностический план, включающий стандартный опрос пациента с упором на травму и её механизм.

Возможен непрямой механизм образования перелома, когда сила не приложена напрямую к месту перелома, а в другом месте. Например, при падении на вытянутую от тела руку может произойти перелом лопатки.

Информация о механизме травмы, времени с момента получения травмы, новых жалобах и поведении пациента после травмы является важной для прогнозирования и позволяет определить характер закрытого перелома и возможные осложнения.

Физикальное обследование в большинстве случаев очень информативно. Симптомы:

• боль;
• отёк в месте перелома;
• деформация конечности;
• нарушение функции конечности;
• паталогическая подвижность (движения вне суставов);
• крепитация (хруст).

Эти признаки легко выявляются при осмотре врачом и, безусловно, указывают на закрытый перелом.

Для визуального подтверждения наличия перелома обычно используется рентгенологическое исследование. Особенность рентгеновской диагностики закрытых переломов заключается в необходимости изучения двух проекций. В противном случае существует риск диагностических ошибок.

Закрытый перелом на рентгеновском снимке

Сложностью в диагностике являются некоторые виды переломов: вколоченные, внутрисуставные, поднадкостничные, «свежие» переломы маленьких костей без смещения. Пациенты в этих случаях могут не жаловаться вовсе или жаловаться незначительно. Тем не менее, анатомия перелома при таких травмах не всегда хорошо видна на рентгеновских снимках. Компетентность в правильной оценке таких переломов на рентгенограммах приходит с опытом и обогащением знаний врача о рентгенологических и клинических признаках.

Огромное значение для диагностики имеет компьютерная томография, которая способна обнаружить закрытые переломы, недоступные для визуализации на рентгеновских снимках. Особенно важно применение компьютерной томографии при закрытых внутрисуставных переломах, где сложно оценить смещение обломков.

Закрытый перелом (компьютерная томография)

К дополнительным методам исследования относят выполнение нетрадиционных проекций рентгеновских снимков, применение радиоизотопного сканирования для уточнения вероятности патологических переломов, проведение лабораторных анализов на уровень кальция, ферментов разрушения костной ткани, витамина D в крови, индикаторов полного кровеносного анализа. Эти показатели косвенно свидетельствуют о возможности патологических переломов, указывая на нехватку необходимых веществ в организме и недостаточность костной ткани. Отклонения от нормы в лабораторных данных оцениваются индивидуально.

Лабораторные результаты помогают травматологу и ортопеду решить, нужно ли консультироваться у других специалистов. Консультация смежных специалистов необходима для лечения общих заболеваний костной ткани или поражений костной ткани не травматической природы (например, при онкологических заболеваниях).

Необходимо обеспечить первую помощь при закрытом переломе со следующими мероприятиями:

• поддержание адекватного обезболивания;
• фиксация (шинирование) поврежденной области;
• транспортировка в медицинское учреждение для последующего оказания помощи.

В дальнейшем лечение закрытых переломов осуществляется в соответствии с основными принципами:

• если костные отломки находятся в удовлетворительном положении — их фиксируют до полного срастания;
• при смещении костных отломков — репозиция (правильное сопоставление) и фиксация до полного срастания.

В зависимости от вышеописанных принципов, лечение переломов может быть консервативным (без операции) или оперативным.

Консервативное лечение применяется при закрытых переломах без смещения или при минимальном смещении. Задача врача — удержание отломков в необходимом положении в течение определенного времени (от одного месяца до полугода в зависимости от типа кости). Для этой цели часто используют гипсовые повязки с положительным результатом.

Гипсовая повязка

Существуют альтернативные материалы к гипсу, выполняющие схожую функцию — полимерные повязки и бинты. Иногда применяют специальные фиксирующие шины — ортезы, брейсы, туторы.

Ортез

При использовании любого способа фиксации, необходимо проводить контроль с помощью рентгеновских снимков через определенные периоды, утвержденные врачом. Рентген контроль выполняется в решающие моменты, которые влияют на дальнейший ход ситуации: сразу после обращения к врачу, после любой манипуляции (например, коррекции гипсовой повязки), после сокращения отека конечности через 5-7 дней и перед снятием гипсовой повязки.

По завершении срастания перелома, консервативное лечение завершается снятием фиксирующей повязки и началом активных реабилитационных мероприятий .Реабилитация проводится в комплексе и включает лечебную физкультуру, физиотерапию, кинезиотерапию, массаж. Проблемы реабилитации решаются группой специалистов: ортопед-травматолог, физиотерапевт, специалист по физической реабилитации, массажист. Продолжительность реабилитации зависит от тяжести перелома и может варьироваться от нескольких недель до нескольких месяцев.

При наличии смещения отломков при закрытом переломе, производится коррекция. Это можно сделать закрытым путем, через значения «сопоставления» отломков без разреза кожи. Процедура проводится с обезболиванием — местным или общим.

После коррекции, перелом фиксируется гипсовой повязкой и продолжает лечение консервативно.

Если закрытое смещенное перелом не может быть скорректировано закрытым способом или возможности успешной коррекции невелики, применяется оперативное лечение. В подобных случаях отломки обычно сопоставляются под наблюдением хирурга. Для этого выполняется операция с целью доступа к месту перелома .

После репозиции во время операции, отломки фиксируются металлическими конструкциями, выбранными специально для конкретной ситуации и перелома. Рана зашивается, и перелом держится без повязки (при стабильной фиксации металлическими конструкциями).

Рентгеновские снимки до и после оперативного лечения закрытого перелома

В послеоперационный период, пациент находится под постоянным наблюдением медицинского персонала. В течение следующих дней врач проводит перевязки, контролирует заживление, обучает пациента необходимым упражнениям и правильной физической активности. Выписка из больницы обычно происходит через 14 дней после снятия швов.

Если после операции фиксация костных отломков неустойчива, продолжение лечения происходит гипсе.

Другой метод лечения переломов с смещением — скелетное вытяжение. Суть его заключается в коррекции смещенного отломка постепенно, с помощью длительной системы тяги на кость в нужном направлении. После достижения правильной позиции, умеренная тяга поддерживается для удержания отломка до полного срастания.

Показания к оперативному лечению могут быть расширены по решению травматолога. Решение о хирургическом вмешательстве позволяет начать раннюю активизацию пациента и быстрое восстановление обычной жизни.

Тем не менее, врач может предпочесть консервативный путь лечения закрытого перелома, даже при наличии показаний к операции, если риск велик и результат сомнителен. Противопоказания к операции обусловлены сопутствующими заболеваниями пациента, не связанными с переломом. Обычно это заболевания сердечно-сосудистой системы, почечная или печеночная недостаточность, онкологические заболевания, сопутствующие травмы других органов, психические расстройства, алкогольная или наркотическая зависимость.

Прогноз закрытого перелома зависит от множества факторов:

• тип перелома;
• его местоположение;
• наличие осложнений;
• сопутствующие заболевания и возраст пациента;
• правильность лечебной тактики;
• выполнение рекомендаций врача пациентом.

Существуют «благоприятные» зоны переломов, где вероятность успешного сращивания высока даже при наличии осложняющих факторов. Также существуют «капризные» зоны, которые имеют высокий риск несращивания. Например, статистика показывает частые случаи несращивания при переломах в средне-нижней трети костей голени.

Прогноз восстановления функции после закрытого перелома во многом зависит от правильности лечения. Неправильное зафиксирование перелома и попытки консервативного лечения переломов, требующих операцию, могут привести к затяжному процессу сращивания и удлинению периода реабилитации.

Прогнозы при сложных переломах часто непредсказуемы:

• с множеством костных отломков, сложными линиями переломов и повреждениями суставов;
• при повторных репозициях;
• при нестабильных переломах;
• при наличии осложнений.

Точное сопоставление отломков не всегда гарантирует хорошего сращивания. Факторы успешного заживления закрытых переломов разнообразны, сложны и не до конца изучены.

Зачастую возникают случаи, когда функциональный результат остается неблагоприятным, даже если перелом успешно сросся. Это связано с необходимостью временной иммобилизации конечности во время лечения. Врач может добиться сращивания перелома, но отсутствие движений приводит к контрактурам в суставах. Данный прогноз часто возникает при консервативном лечении. Именно поэтому врачи все чаще прибегают к операции. Несмотря на риски, прогноз в большинстве случаев благоприятный — стабильный остеосинтез позволяет избежать иммобилизации и сохранить подвижность суставов.

Профилактика закрытых переломов неоднозначна — соблюдение правил безопасности на работе, постепенный подход в спорте, профилактика дорожно-транспортных происшествий, улучшение средств безопасности.

1. Литература Анкина Л.Н. о травматологии вышла в свет в 2002 году под названием «Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения» в издательстве «Книга плюс».
2. В журнале «Лечебная физкультура и спортивная медицина» за 2016 год опубликована статья Матишева А.А. о проблеме травматизма в детском спорте и факторах риска.
3. В журнале «Скорая медицинская помощь» за 2016 год вышла статья Мамонтова В.В. о характеристике раннего госпитального периода при тяжелой сочетанной травме.
4. В книге «Травматология. Национальное руководство», вышедшей в 2011 году под редакцией Г.П. Котельникова и С.П. Миронова, обсуждаются основные принципы диагностики и лечения.
5. Основы внутреннего остеосинтеза были рассмотрены в книге Шаповалова В.М. и Хоминца В.В., опубликованной в 2009 году.
6. Руководство Л.Н. Соломина о чрескостном остеосинтезе в 3 томах вышло в свет в 2015 году и представляет собой ценный источник информации.
7. В книге «Клиническое исследование костей, суставов и мышц: тесты, симптомы, диагноз» под редакцией Б. И. Чернина дается подробный анализ диагностических методов и симптомов, помогающих выявить патологии.
8. Тома, посвященные травме, в издании Феличано Д., Маттокс К., Мур Э.Е. были изданы в 2013 году и стали бестселлерами в области медицинской литературы.
9. Мамаев В.И. в своей статье для «Вестника травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» рассказывает о чрескостном остеосинтезе и прогнозировании последствий переломов костей, вышла в 2008 году.
10. В выпуске журнала «Гений ортопедии» за 2011 год А.М. Мироманов и С.А. Усков представили новый метод прогнозирования регенерации костной ткани при переломах длинных костей конечностей в послеоперационном периоде.