Амблиопия («ленивый глаз») - симптомы и лечение

Синдром «ленивого глаза» или амблиопия — это серьезное нарушение зрения одного или обоих глаз, вызванное несоответствующей или аномальной стимуляцией зрительной системы в период критического развития зрения.

Синдром «ленивого глаза» или амблиопия

Распространенность

Это заболевание обычно развивается в раннем детстве. В США риск развития амблиопии составляет 2-5%.

Период критического развития означает временной промежуток, в течение которого зрительная система, особенно зрительные центры коры головного мозга, остаются пластичными. Процесс развития и улучшения зрительной системы продолжается до 6-9 лет. Для каждой специфической зрительной функции существуют свои критические периоды. Нормальное развитие зрения в этот период зависит от адекватного «визуального опыта». Нарушения, возникающие в критический период, могут привести к серьезным дефектам как на структурном, так и на функциональном уровне. После завершения критического периода амблиопию трудно или невозможно вылечить.

Факторы риска для амблиопии

• задержка развития и некоторые наследственные заболевания (например, синдром Дауна);
• наследственная предрасположенность к косоглазию, аномалиям рефракции, врожденной катаракте и другим патологиям;
• недоношенность.

Эти факторы увеличивают риск развития амблиопии у ребенка в 2-6 раз.

Астигматизм и амблиопия

Астигматизм и дальнозоркость часто становятся причиной амблиопии. Из-за двойного изображения изображение не поступает в зрительный анализатор ребенка, что препятствует правильному формированию способности видеть.

При обнаружении одинаковых признаков лучше проконсультироваться с врачом. Самолечение может быть опасным для вашего организма!

При амблиопии страдают различные параметры зрительных функций:

• острота зрения;
• бинокулярное зрение и объемная острота зрения;
• контрастная чувствительность;
• пространственная локализация;
• восприятие движения.

Чаще всего амблиопия связана с косоглазием. Когда используется только один глаз для фиксации взгляда, а другой глаз подавлен, развивается амблиопия (например, снижается острота зрения у «пассивного» глаза). Хотя подавление другого глаза является адаптивной и компенсаторной реакцией для предотвращения двоения, амблиопия становится её серьезным последствием.

Одностороннее снижение остроты зрения можно подозревать при расхождении зрительной функции двух глаз. Для диагностики не всегда нужно проводить количественную оценку остроты зрения — проверка на предпочтительную фиксацию будет достаточно эффективной.

У детей с выраженным косоглазием отсутствует изменение фиксации между глазами, что указывает на амблиопию на недоминирующем глазе.

Ребенок со сходящимся косоглазием и альтернирующей фиксацией

На первом снимке ребенок фиксирует взгляд левым глазом, на втором — правым. Такая смена фиксации является признаком отсутствия амблиопии у ребенка с косоглазием.

Чтобы выявить признаки амблиопии у детей без явного косоглазия, можно попытаться вызвать вертикальное расхождение. Для этого перед одним глазом ставится призма 10-20 диоптрий основанием книзу. Если расхождение не наблюдается или фиксация одного глаза не сохраняется, это может свидетельствовать о наличии амблиопии. То же самое можно сказать, если ребенок откровенно не соглашается закрыть один глаз и оставляет себя спокойной при закрытии другого. Острота зрения глаза, который ребенок позволяет закрыть, будет снижена.

Зрительные функции у неговорящих детей можно частично оценить с помощью электрофизиологического исследования (зрительные вызванные потенциалы).

Анизометропическая амблиопия (возникающая при различной преломляющей способности глаз) часто бывает без симптомов, поэтому выявление таких случаев зависит от эффективности скрининговых обследований. Из-за отсутствия ярких признаков, как косоглазие или птоз, такая амблиопия обычно обнаруживается в возрасте 5-6 лет, когда начинаются школьные программы скрининга.

Отличия признаков амблиопии у детей и взрослых

Симптомы у детей и взрослых похожи: ухудшается острота зрения, хуже воспринимаются цвета и слабее контраст. Дети с амблиопией не ощущают никаких симптомов, поскольку так видят всю жизнь. Их выдаёт только косоглазие и попытки приблизиться к объекту. Взрослые с амблиопией часто не хотят ничего менять, так как привыкли к такому образу жизни. Иногда изменения воспринимаются как сложные или невозможные.

Для осознания патогенеза амблиопии важно понимать путь зрительного анализатора, который отвечает за восприятие и анализ всех визуальных раздражителей.

Путь зрительного анализатора

Когда зрительный стимул достигает сетчатки глаза, импульс от фоторецепторов путем ганглионарных нервных клеток проходит через зрительный нерв к хиазме, где происходит частичное перекрещивание зрительных путей. После перекреста начинается формирование зрительных трактов, которые завершаются в латеральном коленчатом теле таламуса. Оттуда большинство волокон направляется в первичную зрительную кору — область V1, расположенную в затылочной доле мозга. Вся эта связь имеет четкую топографическую организацию, то есть каждая предыдущая структура последовательно проецируется на следующую.

Корковые слои первичной зрительной коры формируются из групп клеток, называемых «колонками глазодоминантности». Эти клетки в составе колонок реагируют на определенные визуальные раздражители, причем каждая колонка более активно реагирует на стимулы от правого или левого глаза. Затем информация передается в другие области зрительной коры для дальнейшей обработки.

Корковые слои первичной зрительной коры

Создание колонок глазодоминантности зависит от корректной анатомии зрительного анализатора, которая формируется еще внутри материнского организма, а также от адекватного визуального опыта. Синаптические связи между глазом и мозгом либо укрепляются за счет согласованной активности, либо ослабевают из-за несогласованной активности.

При рождении фовеальные колбочки сетчатки, отвечающие за превращение светового раздражения в нервные импульсы, только начинают свою дифференциацию. Их развитие наиболее интенсивно проходит в течение первых 24 месяцев жизни, а затем продолжается на протяжении всего критического периода развития.

Моноокулярное лишение (когда один глаз полностью изолирован от зрения) в период критического развития приводит к значительному снижению представления пораженного глаза в области первичной зрительной коры и увеличению представления здорового глаза. Если во время критического периода воздействуют факторы, такие как нечеткий зрительный стимул или отсутствие бинокулярного зрения, то острота зрения будет постепенно падать. Этот процесс продлится до конца критического периода, после чего острота зрения стабилизируется.

При изометропической амблиопии (когда дефект преломления одинаков на обоих глазах) размытое изображение присутствует на обеих сетчатках. Появление расплывчатого образа нарушает нормальное нейрофизиологическое развитие зрительной системы, что приводит к сохранению размытости изображения даже после устранения дефекта преломления.

При анизометропической амблиопии (когда размытое зрительное изображение поступает только от одного глаза) нарушается развитие зрительного анализатора только пораженного глаза. С течением времени зрительная система начинает активно подавлять размытое изображение, вызывая пространственные изменения в колонках глазодоминантности, что приводит к потере остроты зрения и нарушениям бинокулярного зрения.

При дисбинокулярной амблиопии (вызванной косоглазием) центральные участки сетчаток получают разнообразную зрительную информацию. В результате изображение от отклоненного глаза подавляется. Долгосрочное отклонение глаза ведет к анатомо-функциональным изменениям зрительного анализатора, что проявляется в низкой максимально корригируемой остроте зрения пораженного глаза.

Приблизительное изображение при изометропической, анизометропической и дисбинокулярной амблиопии

Обширные эксперименты на животных показали, что амблиопия приводит к нейроанатомическим нарушениям на различных участках зрительного анализатора. Первоначальное изменение проявляется в атрофии или потере нейронов в наружном коленчатом теле и в зрительной коре, соответствующей пораженному глазу. Поэтому цель лечения амблиопии заключается в создании одинакового представительства обоих глаз в центральной нервной системе. При успешном лечении амблиопии эти изменения могут частично или полностью регрессировать.

Классификация амблиопии Э.С. Аветисова

По степени амблиопии можно выделить:

• слабую (оценка зрения с коррекцией 0,8-0,4);
• среднюю (0,3-0,2);
• высокую (0,1-0,05);
• очень высокую (0,04 и ниже).

С точки зрения зрительной фиксации существуют три типа патологии:

1. амблиопия с правильной центральной фиксацией;
2. амблиопия с неправильной фиксацией:
3. с перемежающей фиксацией;
4. с устойчивой нецентральной фиксацией;
5. с неустойчивой нецентральной фиксацией;
6. амблиопия с отсутствием зрительной фиксации.

Классификация амблиопии В.И. Поспелова

В соответствии с этой классификацией амблиопию делят на первичные и вторичные виды.

К первичным видам относятся:

• Рефракционная амблиопия — возникает у детей из-за невозможности коррекции аметропии (преломление глаза).
• Дисбинокулярная амблиопия — появляется при нарушении бинокулярного зрения, чаще всего вследствие косоглазия. Склонность к развитию данного вида амблиопии возникает на том глазу, который чаще всего косит.
• Смешанная амблиопия — это сочетание двух предыдущих типов.
• Истерическая амблиопия — возникает при нарушениях центральной нервной системы и приводит к снижению остроты зрения. Может возникнуть после психической травмы. Характеризуется резким снижением зрения, иногда до псевдослепоты (слепоты, не связанной с проблемами сосудов) в сочетании с нарушением рефлексов зрачка.

Вторичные виды включают:

• Обскурационная амблиопия — возникает при патологиях глаза, когда чёткое изображение на сетчатку становится невозможным. Причинами могут быть птоз верхнего века, врожденные или приобретенные помутнения роговицы, врожденная или приобретенная катаракта, артерия стекловидного тела глаза, гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело).
• Неврогенная амблиопия — развивается при поражениях зрительного нерва.
• Макулогенная амблиопия — возникает при врожденных или приобретенных поражениях центральной области сетчатки.
• Нистагмическая амблиопия — развивается на фоне нистагма, связана с уменьшением времени попадания четкого изображения на сетчатку на фоне колебаний глазного яблока.
• Комбинированная форма — возникает при сочетании одного или нескольких факторов выше.

Зарубежная классификация

Офтальмологи других стран классифицируют амблиопию в зависимости от причины, вызвавшей её:

• Амблиопия, возникшая из-за косоглазия.
• Амблиопия, вызванная нарушениями оптической фокусировки (любые аномалии рефракции).
• Амблиопия, которая приводит к утрате восприятия форм и образов (депривационная, т.е. связана с факторами, мешающими созданию качественного сетчаточного изображения).
• Патология, вызванная органическими нарушениями — потеря зрения, возникающая вторично по отношению к врожденным повреждениям путей зрительного анализатора на любом уровне. Строго говоря, этот тип потери зрения реально не соответствует определению амблиопии, поскольку вызывающее её повреждение можно обнаружить, но нельзя излечить.

Одним из основных осложнений амблиопии является снижение максимальной исправляемой остроты зрения. Уровень остроты зрения у ребенка зависит от его возраста.