Болезнь Беста - симптомы и лечение

Синдром Беста — это наследственное заболевание, которое влияет на центральную часть сетчатки, известную как макула. Вначале оно протекает без симптомов, но постепенно приводит к ухудшению зрения и появлению слепых пятен в центре поля зрения.

Макула (центральная часть сетчатки)

Появление и развитие этого заболевания связано с дефектами в гене VMD2, который отвечает за развитие различных наследственных глазных заболеваний в комплексе с умственной отсталостью, ожирением, тугоухостью и другими нарушениями органов и систем .

Синдром Беста передается по аутосомно-доминантному типу, что означает, что вероятность возникновения болезни не зависит от пола и течения заболевания у родителей.

Это заболевание характеризуется высокой пенетрантностью, что означает, что большинство людей с пораженным геном развивают болезнь. Однако тяжесть клинических проявлений у родственников может сильно варьировать от незначительных изменений до полной инвалидизации. Наследственную отягощенность не всегда удается выявить, даже при тщательном обследовании .

Синдром считается редким. Его распространенность составляет около 1 случая на 10000 человек . Впервые о нем было упомянуто в 1905 году: офтальмолог Ф. Бест описал двостороннюю макулодистрофию, наблюдаемую у восьми членов одной семьи.

Точных факторов, вызывающих проявление заболевания у лиц с наследственной предрасположенностью, не выявлено.

Если у вас появились симптомы, похожие на описанные, обязательно обратитесь к врачу. Не рекомендуется самолечение — это опасно для вашего организма!

На ранних этапах заболевание не проявляется, часто выявляется случайно во время профилактического осмотра. Симптомы возникают на более поздней стадии болезни.

Болезнь обычно начинается в возрасте от 5 до 15 лет. Ребёнок жалуется на ухудшение зрения с обеих сторон: возникают проблемы с чтением мелкого шрифта близко к глазам. Также возникают «вспышки», «мигание» и изменение восприятия цвета (часто наблюдается нарушение цветовосприятия желто-зелёного, зелёного и голубого).

Изменения, как правило, несимметричны, но затрагивают оба глаза. Резкость зрения может значительно меняться в зависимости от стадии заболевания: от 0,01 до 1,0.

Важно различать болезнь Беста от вителлиформной макулодистрофии у взрослых. Второе заболевание также имеет генетическую природу, однако проявляется в зрелом возрасте (около 40-50 лет). Характерными признаками являются двустороннее, обычно симметричное поражение субретинальной области в центре сетчатки. Изменения, подобные болезни Беста, имеют локализованную, чётко ограниченную, круглую форму и желтоватый оттенок, но их размеры всегда меньше и не прогрессируют.

На данный момент неясен патофизиологический механизм болезни Беста. Предполагается, что в данном случае происходит необычное накопление вещества, похожего на липофусцин — коричневый пигмент гликопротеиновой природы, который встречается во всех тканях и органах человека. Это вещество скапливается между пигментным эпителием сетчатки и слоем светочувствительных клеток — фоторецепторов. Это приводит к нарушению мембраны Бруха (внутренний слой сосудистой оболочки глаза) и разрушению нервных элементов сетчатки.

Фоторецепторы, пигментный эпителий сетчатки и мембрана Бруха

Большинство внешних сегментов фоторецепторов полностью разрушается, в то время как внутренние сегменты светочувствительных клеток заполняются продуктами кислых мукополисахаридов, вызывая изменения в сетчатке. Пигментный эпителий отделяется от слоя фоторецепторов, что приводит к образованию немного выпуклого желтоватого образования, или кисты, которая обычно располагается в центральной или околоцентральной части сетчатки .

Эта патология относится к группе наследственных ретинальных заболеваний. В Международной классификации болезней (МКБ-10) ей присвоен код H35.5.

Болезнь Беста проявляется через четыре определённых этапа, которые заканчиваются образованием рубца в центральной зоне сетчатки .

• Первый этап — превителлиформный. Перед появлением кисты происходят изменения в пигментации, выраженные в появлении множества маленьких желтоватых пятен. Во время электроокулографии наблюдаются аномальные изменения.
• Второй этап — вителлиформный. Образуется классическая киста вителлиформного типа, которая напоминает «яичный желток» крупного размера (до 1 диаметра диска зрительного нерва) при осмотре. Изменения асимметричны и оба глаза практически всегда поражены. Острота зрения не соответствует офтальмоскопическим изменениям: у пожилых пациентов она колеблется от 0,4 до 0,9.
• Третий этап — разрыв кисты и её рассасывание. Острота зрения ухудшается, чтение мелкого текста становится трудным.
• Четвёртый этап — образование фиброглиального рубца вместо кисты. На этой стадии возможно появление субретинальной неоваскуляризации — образование новых сосудов под сетчаткой . Острота зрения снижается ещё больше, возникают слепые пятна в поле зрения.

Вторый этап болезни Беста: асимметричные изменения наподобие «яичного желтка»

Позднее в ходе заболевания начинают возникать осложнения. Самые распространенные — это образование проникающих разрывов в области макулы, ухудшение центрального зрения и появление «пятен перед глазами». Развитие отслойки сетчатки происходит реже.

Нарушение зрения на поздних стадиях заболевания

Одним из распространенных осложнений является также субретинальная неоваскуляризация — появление новых сосудов в области дна глаза . Это одна из причин инвалидности при болезни Беста, так как приводит к устойчивому снижению центрального зрения. При этом полная слепота не наступает.

Для установления диагноза «болезнь Беста» требуется провести ряд исследований. Важно запечатлеть специфическую картину глазного дна с помощью офтальмоскопии, характерную для каждого этапа болезни. После этого, для оценки состояния сетчатки, проводится электроокулография (ЭОГ) и электроретинография (ЭРГ). В новейшие время стал обязательным генетический анализ пациента. Также проводят офтальмологическое и генетическое исследование других членов семьи.

Офтальмоскопия позволяет обнаружить начальные признаки болезни Беста в раннем возрасте. Первоначально появляются желтоватые пятна в макуле, затем формируются вителлиформные кисты, при их разрывах глазное дно напоминает «яичницу-глазунью». На более поздних стадиях в макуле появляются атрофические рубцы, а при осложнениях — новообразования и отверстия в макуле.

Офтальмоскопия: признаки 2-4 стадии болезни Беста

Электроокулография является важным методом диагностики болезни Беста. С её помощью можно обнаружить снижение коэффициента Ардена — соотношения биопотенциала глаз в темноте и свете. Даже на ранней стадии болезни этот показатель снижен при нормальной картине глазного дна. При вителлиформной макулодистрофии у взрослых электроокулография изменений не покажет.

Электроокулография

Флюоресцентная ангиография помогает диагностировать болезнь Беста еще на ранней стадии. Изменения зависят от этапа заболевания. На начальной стадии видны мелкие дефекты и участки с гиперфлюоресценцией. При наличии кисты флюоресценция полностью отсутствует. На третьей стадии гиперфлюоресценция наблюдается только в верхней части кисты..

Вторая стадия болезни Беста (результаты ангиографии вверху справа)

При электроретинографии наблюдается снижение амплитуды волн «а», увеличение латентных периодов волн «а» и «b», а также угнетение ответа от центральных отделов сетчатки .

Статическая компьютерная периметрия показывает снижение чувствительности макулярной области и центральную абсолютную скотому при разрыве вителлиформной кисты. Границы поля зрения по периферии остаются в норме.

Компьютерная периметрия

Дифференциальная диагностика

Болезнь Беста нужно отличать от других заболеваний:

• болезни Коатса и других макулярных дистрофий пигментного эпителия сетчатки (Х-образной макулярной дистрофии);
• острого хориоретинита, в первую очередь токсоплазмозной этиологии;
• болезни Штаргардта;
• вителлиформной дистрофии взрослых;
• отслойки пигментного эпителия сетчатки .

Болезнь Коатса — поражение макулы, встречающееся в детском возрасте. Диагностируется случайно при обследовании в детских учреждениях. В отличие от болезни Беста, чаще затрагивает один глаз. Симптомы включают возвышающийся экссудат в центре сетчатки.

Для подтверждения диагноза проводится офтальмоскопия с использованием линз 20-30 дптр и офтальмобиомикроскопия. Аномалии сосудов — основной признак заболевания.

Офтальмоскопия с линзой Гольдмана: обнаружение аномалий сосудов сетчатки

Для болезни Коатса характерно снижение остроты зрения и изменения в центральной зоне сетчатки.

Острый токсоплазмозный хориоретинит — паразитарное заболевание, поражающее глаз. Отличается от болезни Беста скрытым течением. Обычно затрагивает один глаз, приводя к снижению зрения.

Для диагностики токсоплазмоза требуется исследование антител к паразиту и ПЦР.

Признаки хориоретинита

Болезнь Штаргардта является жувенильной дегенерацией макулы, отличающейся быстрым прогрессированием и двусторонним поражением сетчатки.

Вителлиформная макулодистрофия у взрослых проявляется в среднем возрасте и характеризуется симметричным появлением желтых пятен в макуле.

Отслойка пигментного эпителия сетчатки связана с расстройствами соединения между пигментным эпителием и мембраной Бруха.

Отслойка пигментного эпителия сетчатки

На данный момент не разработано лечение болезни Беста. Однако возможно замедлить образование кист, предотвратить их разрывы и последующие осложнения, которые могут серьезно повлиять на зрение пациента. Для этого применяются антиоксидантная и вазоактивная терапия, а также витамины С, Е и А. Вазоактивные препараты улучшают кровоснабжение сетчатки, а витамины являются сильными антиоксидантами .

Вероятно, что в будущем для лечения болезни Беста будут использованы методы генной инженерии или специальная терапия, направленная на нормализацию тока жидкости через пигментный эпителий сетчатки, уменьшение накопления липофусцина и воздействие на другие стадии патогенеза .

Прогноз для зрения относительно благоприятный. Так как патология прогрессирует медленно, острота зрения уменьшается плавно, затрагивая лишь центральное зрение. Благодаря сохранению периферического зрения человек успешно адаптируется, часто сохраняя трудоспособность и возможность чтения.

При выявлении данного заболевания необходимо, чтобы врач проинформировал пациента о вариабельности его течения, возможных рисках передачи потомству и функциональных прогнозах. Желательно обратиться за консультацией к генетику.

Все члены семьи пациента должны пройти обследование у офтальмолога. Сам пациент должен регулярно наблюдаться у своего лечащего специалиста. Чтобы дети и подростки не оставались позади в своем развитии, важно своевременно использовать различные технические средства для реабилитации слабовидящих.

1. Мишустин В. В., Летнева И. А, Балаян И. Г. Макулярная субретинальная васкуляризация в детском возрасте // Пролиферативный синдром в офтальмологии: Материалы конференции. — М., 2000. — С.63-64.
2. Катаргина Л. А., Рябцев Д. И. Болезнь Беста. Клиническое наблюдение семейного случая // Российская педиатрическая офтальмология. — 2015. — № 2. — С.15-19.
3. Астахов Ю. С., Смазнова В. В., Шахназарова А. А. Мультифокальная виттелиформная макулярная дистрофия взрослых // Офтальмологические ведомости. — 2013. — Т. 6, № 4. — С.65-68.
4. Ковалевская М. А., Милюткина С. О., Богатырева Е. С. Комбинированная функциональная диагностика при болезни Беста // Офтальмологические ведомости. — 2013. — Т. 13, № 4. — С. 257.
5. Аветисов С. Э., Егоров Е. А., Мошетова В. В. Национальное руководство по офтальмологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 944 с.
6. Шамшинова А. М. Электроретинография в офтальмологии. — М.: Медика, 2009. — 304 с.
7. Шамшинова А. М., Волков В. В. Функциональные методы диагностики в офтальмологии. — 2-е изд., перераб. и дополн. — М.: Медицина, 2004. — 429 с.
8. Спэлтон Д. Дж., Хитчингс Р. А., Хантер П. А. Атлас по клинической офтальмологии. — М.: Медпресс-информ, 2007. — С. 546.
9. Шадричев Ф. Е., Григорьева Н. Н., Рахманов В. В., Яровой Д. А., Шкляров Е. Б. Макулярные паттерн-дистрофии // Офтальмологические Ведомости. — 2009. — Т. 2., № 2. — С. 96-100.
10. Гуро М. Ю., Борискина Л. Н. Современные методы диагностики болезни Беста и вителлиформной макулярной дистрофии взрослых // Актуальные проблемы офтальмологии. — 2013. — С. 65.
11. Щербатова О. И., Мосин И. М. Болезнь Беста и вителлиформная дистрофия взрослых / Наследственные и врождённые заболевания сетчатки и зрительного нерва (ред. Шамшинова А. М.). — М.: Медицина, 2001. — С. 218-225.
12. Altaweel M. Best Disease Clinical Presentation // MedScape. — 2018.
13. Yang T., Justus S., Li Y., Tsang S. H. BEST1: the Best Target for Gene and Cell Therapies // Mol Ther. — 2015; 23 (12): 1805-1809.ссылка
14. Tripathy K., Salini B. Best Disease // StatPearls. — 2019.ссылка