Атеросклероз сосудов нижних конечностей - симптомы и лечение

Атеросклероз периферических артерий нижних конечностей (peripheral arterial disease) — это заболевание, при котором в артериях таза и ног образуются атеросклеротические отложения. Чаще всего страдают стенки артерий крупного и среднего диаметра. Это самая часто встречающаяся патология среди заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК).

Нормальная артерия и атеросклероз

При атеросклерозе нижних конечностей просвет артерий постепенно закрывается отложениями и возникает синдром хронической ишемии, при которой ткани ног страдают от недостатка кислорода и питательных веществ. В конечной стадии ишемии развивается гангрена.

Основным симптомом атеросклероза артерий ног является хромота при ходьбе: из-за недостатка кровоснабжения у пациента возникает сильная мышечная боль, не позволяющая идти дальше.

Атеросклероз впервые был описан в 1904 году немецким патологом Маршаном Феликсом. Термин был составлен из двух греческих слов: «атеро» — кашица и «склерозис» — затвердение.

В 1948 году началось наиболее известное исследование в области атеросклероза и сосудов, известное как Фрамингемское. Исследование включило почти всех жителей города Фрамингем в штате Массачусетс. Организаторы анализировали факторы риска, диету, лекарства, результаты анализов крови и другие данные. Наблюдение продолжается и по сей день, охватывая уже четвертое поколение жителей города.

Факторы риска атеросклероза артерий нижних конечностей

<img src=»https://okohbvl.ru/ru/wp-content/uploads/ateroskleroz-sosudov-nizhnix-konechnostej-simptomi.jpg» alt=»undefinedФакторы риска атеросклероза артерий нижних конечностей»>

• Пол. Атеросклероз нижних конечностей, как с хромотой, так и бессимптомный, чаще встречается у мужчин, чем у женщин, соотношение примерно 2:1. На поздних стадиях атеросклероза, включая критическую ишемию, это соотношение может увеличиться до 3:1 и более. Это объясняется тем, что у мужчин больше факторов риска, таких как курение и употребление алкоголя, неправильное питание и прочее.
• Возраст. Чем старше человек, тем выше вероятность развития атеросклероза нижних конечностей. В ходе Фрамингемского исследования было выявлено, что распространенность хромоты у людей около 40 лет составляла примерно 3%, а к 60 годам — 6%.
• Курение. Курение увеличивает риск атеросклероза нижних конечностей в 2–6 раз, повышая вероятность хромоты в 3–10 раз по сравнению с некурящими. Табачной дым повреждает сосуды, увеличивает вязкость крови и вероятность тромбоза. Среди пациентов с атеросклерозом артерий ног от 40 до 80% составляют курильщики.
• Сахарный диабет. По данным Фрамингемского исследования, сахарный диабет увеличивает риск хромоты у мужчин в 3,5 раза, у женщин — в 8,6 раз. При сахарном диабете послеоперационный период проходит сложнее, а результаты операций на артериях ног хуже.
• Нарушение липидного обмена. Повышение общего холестерина и других жиров в крови повышает вероятность развития атеросклероза периферических артерий. Например, увеличение общего холестерина на 10 мг/дл увеличивает риск атеросклероза на 5–10%.
• Артериальная гипертензия. Повышение артериального давления увеличивает риск хромоты у мужчин в 2,5 раза и у женщин в 4 раза. Как показали исследования, чем выше давление, тем больше случаев ампутации и смертности, связанных с атеросклерозом артерий ног.
• Уровень гомоцистеина в крови. Повышенный уровень гомоцистеина повреждает стенки артерий, увеличивая риск атеросклероза. При концентрации гомоцистеина выше 12,1 мкмоль/л, риск атеросклероза удваивается. Недостаток витаминов группы В часто является причиной повышенного гомоцистеина у пациентов с атеросклерозом.
• Уровень С-реактивного белка (СРБ). Уровень СРБ повышается при любом воспалении или травме. По исследованиям Physicians’ Health Study, уровень СРБ был выше у пациентов с атеросклерозом артерий ног.
• Повышенная вязкость крови и склонность к тромбозу. Высокий уровень фибриногена у пациентов с атеросклерозом артерий увеличивает риск тромбоза. Уровень фибриногена, гематокрита и вязкости крови могут повышаться вследствие различных воспалений, обострений хронических заболеваний, потери крови, неправильного питания и приема некоторых препаратов.
• Повышение маркеров воспаления. Повышение уровня маркеров воспаления, включая интерлейкин-6, ICAM-1, асимметричный диметиларгинин, b-2 макроглобулин и цистатин, является новым фактором риска развития атеросклероза артерий ног.

Если у вас появились подозрительные симптомы, обязательно посетите врача. Не стоит экспериментировать с лечением самостоятельно — это может навредить вашему здоровью!

Безсимптомное течение

Атеросклероз может скрыто протекать в течение всей жизни. У таких пациентов обычно отсутствуют симптомы периодической хромоты и других признаков нарушения кровотока в конечностях. Однако отсутствие симптомов может быть обусловлено малой активностью пешком. В этом случае могут возникнуть жалобы не на ограничение движения, а на неприятные ощущения в ногах: тяжесть, давление, ноющие и тянущие боли, покалывания и прочее.

Симптоматичное течение

Главным признаком атеросклероза артерий ног является периодическая хромота. С этим синдромом появляются боли в мышцах ног, чаще всего в икрах, иногда в области ягодиц, бедер и стоп. Атеросклероз на уровне аорты и подвздошных артерий проявляется болями в ягодицах, бедрах и икрах. Поражение бедренных и подколенных артерий сопровождается болями в икрах. При заболевании голеностопных артерий страдают икроножные мышцы и стопы, чувствительность в стопах нарушается.

Артерии ног

К другим симптомам относятся цианоз или бледность стоп, холод и онемение в ногах, длительно не заживающие раны, гангрены пальцев и участков стоп. При поражении аорты и подвздошных артерий дополнительным симптомом у мужчин может быть потеря эрекции.

При развитии ишемии нижних конечностей, когда организм не способен обеспечить нормальное кровоснабжение в ногах, боли возникают даже в покое. Ночные мышечные боли заставляют пациентов часто опускать ноги. Это временно облегчает боль, но из-за снижения кровоснабжения возникает отек и покраснение стопы. Если не опускать ноги, отека не будет.

Началом развития атеросклероза является повреждение стенки артерии различными факторами: табачным дымом, гомоцистеином, фрагментами ЛПНП и другими. Поврежденная область сосуда начинает воспаление, что создает условия для образования атеросклеротической бляшки.

Даже при наличии атеросклероза сосудов кровоснабжение ног остается нормальным до определенного момента, так как кровь поступает в конечности по коллатеральным (боковым) сосудам, обходя пораженные артерии. Однако со временем происходит декомпенсация, и тканям не хватает кислорода и питательных веществ для правильного функционирования.

В воспаленной атеросклеротической бляшке содержится тканевой тромбопластин (фактор свертывания крови III). При разрыве бляшки большое количество этого вещества попадает в кровь, что способствует свертыванию крови в поврежденном сосуде. Это приводит к образованию тромба (сгустка крови).

Тромб закрывает просвет сосуда, что нарушает кровоснабжение тканей, снабжаемых этим сосудом. Тканям поступает меньше кислорода и питательных веществ, что мешает их работе. В зависимости от размеров пораженной артерии развивается артериальная недостаточность разной степени тяжести.

Образование атеросклеротической бляшки

При выявлении и лечении атеросклероза российские медики в основном применяют систему классификации Фонтейна — Покровского.

Никаких специфических осложнений не возникает. Основной проблемой является то, что ишемия нижних конечностей обычно прогрессирует постоянно. Скорость прогрессирования зависит от образа жизни, количества факторов риска и соблюдения рекомендаций. За несколько лет ишемия может привести к развитию гангрены, но также может оставаться примерно на одном уровне на протяжении всей жизни.

На III и IV стадиях заболевания часто используется термин «критическая ишемия нижних конечностей» (КИНК). При КИНК из-за снижения локального кровоснабжения тканей возникают боли в ногах в покое и/или происходит нарушение питания тканей (язвы или некроз). Если эти состояния не будут лечиться или лечатся неправильно в течение 6 месяцев, возможно развитие гангрены. Игнорирование гангрены может привести к поглощению продуктов распада тканей конечности, что в свою очередь может привести к развитию хронического заболевания почек и смертельному исходу.

Получение информации о жалобах и анамнезе

Когда пациент посещает врача (сосудистого или общего хирурга), ему задают детальные вопросы: что его беспокоит, сколько времени, какие новые симптомы появились и через какой период, были ли подобные случаи у его бабушки, дедушки или родителей.

Не все люди с атеросклерозом артерий ног испытывают боли именно в конечностях, поэтому характер жалоб может различаться. Для того чтобы не забыть рассказать врачу о всех своих проблемах и сформулировать их правильно, можно заранее записать их на бумаге или в телефоне.

Клиническое обследование

При обследовании врач в первую очередь проверяет пульсацию артерий ног. При атеросклерозе артерий нижних конечностей пульс в паху, подколенной ямке или на икроножных артериях может быть слабым или отсутствовать полностью.

Также врач обращает внимание на состояние кожи, наличие язв, областей некроза, волосяного покрова конечностей, состояние ногтей, чувствительность и температуру поверхности кожи, состояние мышц. Иногда, чтобы уточнить диагноз, проводится аускультация — врач «слушает» пульсацию над артериями с помощью фонендоскопа.

Лабораторная диагностика

Лабораторные анализы проводятся для оценки общего состояния организма:

• Общий анализ крови и анализ на ультрачувствительный С-реактивный белок (СРБ) — позволяют обнаружить воспаление в организме. Повышенный уровень лейкоцитов и СРБ указывает на наличие воспалительного процесса.
• Анализ на липидный спектр, гомоцистеин и глюкозу крови — помогают оценить риск прогрессирования болезни. Повышенные показатели ухудшают прогноз.
• Анализ на гликированный (гликозилированный) гемоглобин — отражает средний уровень глюкозы за последние три месяца, что упрощает диагностику начальных симптомов сахарного диабета.
• Анализ на креатинин — помогает определить нагрузку на почки при некрозе конечности. При разрушении тканей уровень креатинина повышается, что может нарушить функцию почек.

Инструментальная диагностика

При подозрении на патологию артерий ног для подтверждения диагноза проводятся инструментальные исследования.

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС). При подозрении на атеросклероз артерий ног УЗДС проводится в первую очередь. Этот метод позволяет изучить состояние артерий, выявить стенозы (сужения) и окклюзии (закупорки) артерий. Также с его помощью можно оценить эффективность шунтов после операции.

Исследование проводит врач ультразвуковой диагностики, анализ интерпретируют общие или сосудистые хирурги.

УЗДС сосудов ног

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). Это доступный метод исследования, который можно провести как в поликлинике, так и в стационаре. Пациент ложится на кушетку, обычной манжетой измеряют систолическое артериальное давление на обеих плечевых артериях, обеих артериях стопы и задней большеберцовой артерии в течение 10 минут.

Тест с нагрузочной ходьбой (тредмил-тест). Это один из наиболее доступных и недорогих методов инструментальной диагностики, который помогает оценить состояние нижних конечностей. Однако его редко используют на практике.

С помощью тредмил-теста определяют максимальное расстояние безболевой ходьбы. Снижение лодыжечно-плечевого индекса на более чем 20 % после упражнения указывает на атеросклероз артерий ног.

Тредмил-тест

КТ-ангиография. Это информативный современный метод диагностики. Исследование часто проводится в поликлинике. Пациенту вводят контрастное вещество в вену, обычно йодсодержащее. С помощью томографии делают снимки, на которых отчетливо видны артерии и участки сужения. Процедура обычно занимает от 15 минут до часа. После нее рекомендуется употреблять больше жидкости.

Необходимо учитывать, что КТ-ангиография сопровождается радиационным воздействием, эквивалентным приблизительно пяти годам естественного радиационного фона.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод основан на радиоволнах и магните, не сопровождается радиацией. МРТ можно проводить как поликлинически, так и в больнице. Исследование занимает от полутора до часа. Процедура аналогична КТ-ангиографии: пациенту вводится контрастное вещество (обычно без йода), делаются снимки. Противопоказанием для МРТ является наличие металлических имплантов в организме. Все съемные металлические предметы нужно оставить за пределами помещения.

Ангиография. Через прокол артерии на запястье или в паховой области вводят катетер — тонкую полую трубку, через которую вводят контрастное вещество. С помощью проволочного направителя катетер достигает места интереса внутри артерии. Процедура выполняется под местной анестезией и занимает от 20 минут до нескольких часов. Обычно после процедуры на месте прокола артерии накладывают давящую повязку на 24 часа.

Ангиография проводится с той же целью, что и КТ-ангиография артерий нижних конечностей. Она имеет преимущество, позволяя при необходимости сразу выполнять операцию — баллонную ангиопластику артерии. Ангиография выполняется исключительно в стационаре.

Дифференциальная диагностика

Нужно различать атеросклероз артерий нижних конечностей от следующих заболеваний:

• нейропатий: остеохондроз, нейропатий отдельных нервов и других;
• неспецифического аортоартериита (болезни Такаясу);
• облитерирующего эндартериита/тромбангиита (болезни Бюргера);
• болезнь Рейно;
• синдром «мертвого пальца» (болезнь Рейля);
• эритромелалгию (болезнь Митчелла);
• пиодермит, гнойники, синдром диабетической стопы, артриты;
• различные послетравматические окклюзии и спазмы артерий нижних конечностей;
• болезнь Барре — Массона;
• тромбированные аневризмы артерий нижних конечностей;
• при наличии язв атеросклероза артерий ног следует провести дифференциальную диагностику с варикозной болезнью, нейротрофическими поражениями конечности и другими.

Для исключения или подтверждения диагноза проводятся перечисленные лабораторные и инструментальные исследования. Также может понадобиться использование дополнительных методов: электронейромиография, анализ микрофлоры из язвы, холодовые тесты, анализы крови и другие.

Для лечения атеросклероза артерий нижних конечностей доступны консервативные и хирургические методы воздействия.

Консервативное лечение

Главная задача консервативной терапии заключается в устранении симптомов заболевания и снижении риска его прогрессирования. Оно включает в себя лекарственную и немедикаментозную терапию, а также профилактику патологий сосудов.

1. Немедикаментозное лечение

При атеросклерозе артерий нижних конечностей пациентам рекомендуется изменить образ жизни, чтобы предотвратить опасные осложнения:

• Поддерживать гигиену кожи ног, избегая травматических повреждений.
• Посвящать время ежедневным прогулкам для улучшения состояния сосудов.
• Отказаться от курения, которое негативно сказывается на здоровье сосудов.
• Избегать переохлаждения ног и других неблагоприятных условий.

2. Медикаментозное лечение

Липидоснижающая терапия. Статины и фибраты помогают снизить уровень «плохого» холестерина в крови.

Антигипертензивная терапия. Для контроля артериального давления применяют ингибиторы, диуретики и другие препараты.

Антиагреганты и антикоагулянты. Профилактика тромбоза осуществляется при помощи этих препаратов.

Терапия перемежающейся хромоты. Применяются различные препараты, способствующие расширению мелких артерий.

3. Физиолечение

Электрофорез, дарсонвализация, гипербарическая оксигенация — дополнительные методы лечения при атеросклерозе артерий ног.

Осложнения от лечения атеросклероза:

• Проблемы с желудком от приема НПВС.
• Психические расстройства из-за постоянного болевого синдрома.
• Усугубление заболеваний печени и почек от неправильного применения лекарств.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство часто необходимо при атеросклерозе артерий ног. Реконструктивные операции направлены на восстановление нормального кровообращения.

Возможные хирургические методы:

1. Открытые операции:

• Удаление тромбов и бляшек.
• Протезирование артерий.
• Глубокая пластика артерий.
• Артериализация венозного русла.
• Шунтирование артерий.

2. Эндоваскулярные процедуры. Безразрезное восстановление кровообращения.

3. Гибридные операции. Сочетание открытых и эндоваскулярных методов при многоуровневых поражениях артерий.

Неклассические методы восстановления кровотока:

• Симпатэктомия.
• Операция Рота.
• Аутодермопластика.
• Ампутация в крайних случаях.

Реабилитация после операции:

Стандартный послеоперационный период длится от 4 до 10 суток. Далее пациенту назначают амбулаторное наблюдение и лечение у хирурга по месту жительства.

Согласно мнению большинства специалистов в области сосудистой хирургии, успешное лечение в большой степени зависит от самого пациента. Если человек понимает серьезность своего заболевания, следует рекомендациям врача и регулярно посещает специалиста, то прогноз его выздоровления будет более благоприятным.

Также исход лечения непосредственно зависит от степени поражения артерий ног на момент начала терапии и наличия сопутствующих заболеваний.

Меры по предотвращению атеросклероза сосудов нижних конечностей

Для того чтобы избежать развития атеросклероза сосудов ног, необходимо учитывать следующие факторы риска:

1. Избегать курения. При бросании курения организм постепенно восстанавливается: через год риск развития ишемической болезни сердца у бывших курильщиков уменьшается в два раза, а через 15 лет становится таким же, как у некурящих.
2. Контроль за сахарным диабетом:
3. строгое соблюдение назначенной врачом диеты;
4. поддержание физической активности, что может позволить уменьшить дозировку лекарств;
5. контроль веса;
6. регулярный мониторинг уровня глюкозы в крови на голодный желудок (от 70 до 130 мг/дл) и после еды (не более 180 мг/дл).
7. Следовать гипохолестериновой диете. Рекомендуется употреблять:
8. птицу без жира (индейку, курицу), телятину и крольчатину, лучше всего вареную или приготовленную на пару;
9. фрукты и овощи, зелень;
10. любую рыбу, желательно запеченную;
11. овощные супы;
12. морепродукты;
13. различные крупы, но не злоупотреблять кукурузой;
14. натуральные соки, компоты из сухофруктов, травяные чаи;
15. оливковое масло, возможно также подсолнечное;
16. мягко свареные яйца (в небольших количествах);
17. обезжиренные молочные продукты.
18. Поддерживать здоровый вес. При избыточном весе увеличивается нагрузка на сердце, что может привести к развитию артериальной гипертонии. Снижение веса на пять килограммов в среднем снижает верхнее артериальное давление на 3–8 мм рт. ст.
19. Бороться с повышенным давлением при помощи лекарств.
20. Регулярно заниматься спортом. Малоподвижный образ жизни увеличивает риск развития и усиление гипертонии. Умеренные физические нагрузки помогают снизить этот риск. Важно помнить, что умеренная ежедневная активность более полезна, чем интенсивные занятия 2–3 раза в неделю или реже. Достаточно пройтись быстрым шагом в течение полчаса каждый день.
21. Не злоупотреблять алкоголем. Частое употребление алкоголя увеличивает артериальное давление. Кроме того, из-за алкоголя организм может перестать реагировать на препараты, снижающие давление. Отказ от алкоголя позволяет на долгий срок снизить артериальное давление.

Для профилактики осложнений важно следовать рекомендациям врача.

1. Общество ангиологов и сосудистых хирургов России. Также известны как ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов, всероссийское научное общество кардиологов, ассоциация флебологов России, а также национальные рекомендации по уходу за пациентами с заболеваниями артерий нижних конечностей. — М., 2013. — 70 с.
2. Сергиенко И. В., Аншелес А. А., Кухарчук В. В. Книга «Дислипидемии, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца» описывает генетику, патогенез, фенотипы, диагностику, терапию и сопутствующие заболевания. — М., 2020. — 295 с.
3. Отдалённые результаты операций на аорте и бедренных артериях у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, изучаются в работе Покровского А. В. и коллег. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2010. — Т. 16, № 1. — С. 48–53.
4. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, российское общество хирургов, российское кардиологическое общество, российская ассоциация эндокринологов, и национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. — М., 2019. — 89 с.
5. Амбулаторная ангиология: руководство для врачей, авторы — Агафонов В. Ф., Андрияшкин В. В., Богачев В. Ю. и др. — М.: Литтерра, 2010. — 327 с.
6. Критическая ишемия нижних конечностей: определение и гемодинамические характеристики изучаются в работе Савельева В. С. и соавторов // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1996. — № 3. — С. 84–90.
7. Сердечно-сосудистая хирургия – 2015. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения, авторы — Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2016. — 208 с.
8. Национальные рекомендации по уходу за пациентами с заболеваниями брахиоцефальных артерий, авторы — Бокерия Л. А., Покровский А. В., Сокуренко Г. Ю. и др. // Российский согласительный документ. — 2013. — 72 с.
9. Книга «Здоровое сердце. Издание XXI века.» издана авторами — Дебейки М. Э., Готто А. М. — Минск: Попурри, 2014. — 352 с.
10. Rydеn L., Grant Р. J., Anker S. D. и др. На European Heart Journal опубликованы рекомендации о диабете, предиабете и сердечно-сосудистых заболеваниях, разработанные совместно с Европейским обществом кардиологов (ESC) и Европейской ассоциацией изучения диабета (EASD) // Eur. Heart J. — 2013. — Vol. 34, № 39. — P. 3035–3087.
11. Aboyans V. и др. 2017 Рекомендации ESC по диагностике и лечению периферических артериальных заболеваний, разработанные в сотрудничестве с Европейским обществом сосудистой хирургии (ESVS): Документ охватывает атеросклеротическое заболевание внутричерепных сонных и позвонковых, кишечных и почечных артерий // Европейский журнал кардиологии. — 2018. — Vol. 39, № 9. — P. 763–816.
12. Piepoli M. F. и др. 2016 Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике // Eur Heart J. — 2016. — Vol. 37, № 29. — P. 2315–2381.ссылка
13. Grundy S. M. и др. Влияние результатов недавних клинических исследований на руководство Национальной программы по лечению взрослых панели III по холестерину // Circulation. — 2004. — Vol. 110, № 2. — Р. 227–239.ссылка
14. Adler A. I. Связь между систолическим давлением и макроваскулярными и микроваскулярными осложнениями сахарного диабета 2 типа (UKPDS 36): перспективное наблюдательное исследование // BMJ. — 2000. — Vol. 321, № 7258. — P. 412–419.ссылка
15. 2018 Европейские рекомендации по лечению артериальной гипертонии: клинические рекомендации // Российский кардиологический журнал. — 2018. — Т. 12, № 23. — С. 143–228.
16. Warren C. Экстренный фактор риска для сердечно-сосудистых заболеваний: Гомоцистеин // Прогресс в кардиологии. — 2002. — Vol. 17, № 1. — Р. 35–41. ссылка
17. Покровский А. В. Подход к консервативному лечению пациентов с периодическим параличом // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2014. — № 1. — С. 173–180.
18. Norgren L. и др. Консенсус между обществами по управлению заболеваниями периферических артерий (TASC II) // J. Vasc. Surg. Elsevier BV. — 2007. — Vol. 45, № 1. — P. 5–67.
19. Teraa M. и др. Критическая ишемия конечностей: текущие тенденции и перспективы // J. Am. Heart Assoc. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health). — 2016. — Vol. 5, № 2.ссылка
20. Сергиенко И. В. Модернизированный подход к патогенезу, диагностике и лечению атеросклероза и дислипидемий. — М.: ПатиСС, 2017. — 140 с.
21. Pujades-Rodriguez M. и др. Разнообразные ассоциации между курением и широким спектром первичных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний у 1937 360 человек в Англии: риски на протяжении жизни и их значение для прогнозирования риска // Int. J. Epidemiol. — 2015. — Vol. 44, № 1. — P. 129–141. ссылка
22. Ridker P. M., Glynn R. J., Hennekens C. H. Протеин C-реактивный увеличивает предсказательную ценность общего и ХС-ХЛ показателей при определении риска первого инфаркта миокарда // Circulation. — 1998. — Vol. 97, № 20. — Р. 2007–2011.ссылка