Гнойный средний отит - симптомы и лечение

Гнойный средний отит(Suppurative otitis media) является воспалительным заболеванием среднего уха, сопровождающимся болями, заложенностью уха, гноем, ухудшением слуха, слабостью и повышением температуры.

Гнойный средний отит

Острый и хронический гнойный средний отит различаются. Острая форма возникает из острой катаральной формы среднего отита при отсутствии своевременного и правильного лечения.

По статистике, около 80 % детей переносит средний отит хотя бы раз в жизни.

Факторы риска

В первую очередь, детский возраст является риском. Это связано со структурой слуховой трубы у детей: она шире и короче, чем у взрослых, а также располагается более горизонтально, что способствует попаданию инфекции в ушную полость. У детей также часто встречается увеличение аденоидов, которые могут блокировать устья слуховых труб, нарушая их функции. Частые простуды, которые активизируются после посещения детского сада, также могут способствовать развитию гнойного среднего отита.

Не грудное вскармливание, аллергии, пассивное курение, сахарный диабет, гиповитаминоз, генетическая предрасположенность, анатомические особенности нёба, кохлеарная имплантация, авиаперелеты (из-за изменения атмосферного давления) могут также способствовать развитию воспаления в среднем ухе.

Если вы замечаете похожие симптомы, обязательно проконсультируйтесь с врачом. Не пытайтесь лечиться самостоятельно — это может быть опасно для вашего здоровья!

При данном заболевании возникает резкая боль в ухе, оттуда идет гнои, нарушается слух, температура поднимается до 38–39 °C, появляется слабость и недомогание. Могут возникнуть заложенность уха, шум в нем, головокружение, головная боль, потеря аппетита, ломота и тошнота. Также могут наблюдаться раздражительность и беспокойство.

У детей маленького возраста часто появляется прыщавое поведение, они трогают больное ухо, отказываются от еды, плохо спят и подымают температуру.

Ухо делится на три анатомические части:

• наружное;
• среднее (барабанная полость с косточками, евстахиева труба и сосцевидный отросток);
• внутреннее.

Строение уха

При гнойном среднем отите происходит воспаление структур среднего уха.

Чаще всего инфекция попадает в среднее ухо через слуховую трубу, соединяющую ухо с носоглоткой — обычно гнойный отит развивается на фоне заболеваний носа (при ОРВИ, аллергическом рините, синусите, аденоидите и др.).

К реже встречающимся причинам относятся:

• травматический — при повреждении барабанной перепонки;
• менингогенный — при распространении менингококками из лабиринта в среднее ухо;
• гематогенный (через кровь) — при инфекционных заболеваниях, например кори и скарлатине .

Механизм развития гнойного отита связан с размножением в среднем ухе бактерий, вызывающих воспаление слизистой. Основные возбудители острого среднего отита — пневмококки, стрептококки, гемофильный стержень и моракселла .

Нарушение стока и накопление гноя в барабанной полости приводят к дискомфорту и боли; более того — барабанная перепонка может разрушиться под действием ферментов гноя. После этого гнойные массы выходят в наружный слуховой канал, и боль в ухе утихает.

Различают два основных типа течения заболевания: острое и хроническое. Хронический гнойный средний отит имеет две формы — туботимпанальную (мезотимпанит) и эпитимпанально-антральную (эпитимпанит). В первой форме воспаление затрагивает в основном слизистую оболочку средних и нижних частей барабанной полости. Во второй форме наблюдается гнойно-кариозное воспаление в задне-верхних частях с разрушением костной ткани и высоким риском внутричерепных осложнений.

Острые формы могут перейти в хронические из-за иммунодефицитных состояний (например, после химиотерапии или при ВИЧ-инфекции), сахарном диабете, хронических воспалительных заболеваниях носа и околоносовых пазух со стойким нарушением носового дыхания (например, хроническом синусите или хроническом рините), курении (включая пассивное), аллергии и неподходящем климате. Эти факторы способствуют рецидивам и переходу заболевания в хроническую форму.

Этапы заболевания

Острый средний отит — это заболевание, проходящее через несколько стадий. По классификации В. Т. Пальчуна и коллег выделяют пять стадий острого воспаления среднего уха:

1. Стадия острого евстахиита.
2. Стадия катарального воспаления.
3. Стадия гнойного воспаления до перфорации барабанной перепонки.
4. Стадия гнойного воспаления после перфорации.
5. Репаративная стадия (заживление).

Острый средний отит может завершиться на первых двух стадиях или перейти в острый гнойный средний отит.

Чаще всего возникающим осложнением является острый мастоидит, который в основном развивается у детей. Среднее ухо находится в височной кости, а сзади от барабанной полости расположен сосцевидный отросток, куда может распространиться инфекция. Мастоидит — это воспаление слизистой оболочки, надкостницы и кости сосцевидного отростка височной кости. Опасность этого состояния заключается в том, что рядом проходят важные структуры: сосуды, нервы и головной мозг.

Мастоидит

При остром мастоидите возникают боли в области уха и головная боль, оттопыривается ушная раковина, усиливаются признаки общей интоксикации (слабость, головная боль, лихорадка, тошнота, ломота).

Также встречаются нестандартные формы мастоидита, о которых можно прочитать в статье об этом заболевании.

Помимо мастоидита, к осложнениям гнойного среднего отита относятся:

• Стойкая потеря слуха. Особенно опасна эта проблема в детском возрасте, когда формируется речь.
• Парез лицевого нерва. Часть этого нерва проходит через барабанную полость, где и возникает воспаление при гнойном среднем отите. При поражении лицевого нерва ограничивается подвижность брови, глаза и рта, из-за чего могут возникнуть проблемы с закрытием глаза или вытекать жидкость изо рта. Последствия могут быть как временными и исчезнуть после разрешения гнойного воспаления, так и стать постоянными, если разовьется паралич лицевого нерва. Восстановление нервной проводимости зависит от множества факторов, включая продолжительность контакта нерва с очагом гнойного воспаления. Даже при благоприятном развитии событий функции лицевого нерва могут восстановиться не полностью. При переохлаждении и других неблагоприятных условиях симптомы могут вернуться.
• Воспаление внутреннего уха (лабиринтит). Обычно проявляется головокружением, нарушением равновесия, иногда тошнотой и рвотой, а также снижением слуха и шумом в ухе.
• Внутричерепные осложнения, такие как менингит, тромбоз сигмовидного синуса, абсцесс мозга и мозжечка. Все эти осложнения могут привести к смерти пациента.
• Холестеатома (скопление клеток эпидермиса и холестериновых отложений, проникающих через барабанную перепонку). Требует хирургического вмешательства.

Для лечения осложнений гнойного среднего отита необходимо госпитализация.

Главный метод диагностики гнойного среднего отита — это осмотр барабанной перепонки через наружный слуховой проход с помощью отоскопии.

Отоскопия

Обычно данное исследование проводится отоларингологом, но в настоящее время терапевты, педиатры и врачи семейной практики также владеют этим методом диагностики. При проведении отоскопии специалист видит изменение цвета барабанной перепонки, её выпуклость, признаки наличия жидкости в барабанной полости, перфорацию барабанной перепонки и гноетечение. При наличии отверстия в барабанной перепонке врач может оценить некоторые структуры среднего уха.

Иногда гнойный материал из среднего уха берут на посев. В случае отсутствия перфорации барабанной перепонки выполняют парацентез. Посев позволяет установить возбудитель заболевания и подобрать наиболее эффективное лечение, но результаты анализа придется ждать около 5 дней из-за времени, необходимого для роста бактерий. Поэтому до получения результатов обычно прописывают препараты широкого спектра действия.

Лабораторные исследования при среднем отите включают детальный общий анализ крови, в котором обычно наблюдается увеличение количества лейкоцитов и увеличение скорости оседания эритроцитов. Это особенно важно для детей до 4 месяцев.

Компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию назначают в случае отсутствия позитивной динамики в лечении более 10 дней или если состояние ухудшается и специалист подозревает осложнения.

По медицинским рекомендациям необходимо принимать антибиотики при гнойных формах острого среднего отита. Обычно врачи предписывают препараты пенициллинового ряда, которые эффективны против пневмококка, гемофильной палочки и моракселлы.

Если пациент аллергичен на пенициллины или уже использовал их в течение последних 30 дней, ему могут назначить цефалоспорины III поколения (Цефиксим или Цефтибутен). При аллергии на обе эти группы препаратов используются макролиды (Кларитромицин или Азитромицин), но стоит помнить, что устойчивость бактерий к ним сейчас высока.

Важно принимать антибиотики только по назначению врача и на весь указанный период. Продолжительность приёма составляет обычно 7–10 дней, недостаточное применение может вызвать устойчивость бактерий.

Помимо антибиотиков, назначается лечение, направленное на восстановление функций слуховой трубы:

• суживающие сосуды препараты (Оксиметазолин, Ксилометазолин, Фенилэфрин);
• промывание носа солевыми растворами (например, спреи с морской водой);
• лекарства для разжижения слизи (муколитики) и улучшения ее отхождения (Ацетилцистеин, Карбоцистеин).

Также могут использоваться обезболивающие средства из группы НПВС. Наиболее безопасными являются Парацетамол или Ибупрофен.

При перфорации барабанной перепонки рекомендуется применять ушные капли на основе Рифамицина или фторхинолонов, но не содержащие амино��ликозиды или спирт, чтобы не повредить структуры уха.

Дополнительно к лечению полезен туалет уха — удаление гноя специальными инструментами, проводимый только врачом.

В некоторых случаях может понадобиться парацентез — операция, которая обеспечивает отток содержимого из среднего уха через небольшое отверстие в барабанной перепонке.

Парацентез

Показания к парацентезу:

• выраженные симптомы (сильная боль в ухе, не утихающая приёмом НПВС, лихорадка, интоксикация);
• отоскопические признаки (выпячивание барабанной перепонки);
• отсутствие положительной динамики после трех дней на антибиотиках;
• необходимость в авиаперелетах.

Процедура проводится под местной анестезией либо амбулаторно. После выполнения состояние улучшается, а отверстие в перепонке заживает быстро.

Лечение осложнений

При осложнениях необходима операция под наркозом для санации уха. Хирург делает отверстие в кости черепа за ушной раковиной для удаление гнойного содержимого сосцевидного отростка. У детей до 1–2 лет выполняется антротомия, а у старших антромастоидотомия.

Лечение хронического гнойного среднего отита проводится под общей анестезией. Холестеатому удаляют и устанавливают протез для восстановления звукопроводимости и целостности перепонки.

Холестеатома

Операции можно проводить под микроскопом или эндоскопом, с разными типами доступа.

После операции не рекомендуется путешествовать на самолете или попадать воде в ухо в течение месяца. Первое время также не следует чихать и сморкаться.

В большинстве случаев, прогноз при лечении отита благоприятный: чаще всего пациент выздоравливает в течение 10-14 дней. Время восстановления может колебаться в зависимости от тяжести инфекции, эффективности лечения и особенностей организма. Тем не менее, отит иногда становится хроническим, а также могут возникнуть серьезные внутричерепные осложнения, которые, хотя редко, но могут быть опасными для жизни.

На постперфоративной стадии, когда произошел разрыв барабанной перепонки, важно регулярно проходить обследования у врача. Это позволит контролировать эффективность лечения, восстановление целостности перепонки, а также вентиляцию барабанной полости и клеток сосцевидного отростка. Также врач сможет своевременно выявить возможные осложнения. В этот период рекомендуется проводить аудиологические исследования, такие как тимпанометрия и аудиометрия.

Тимпанометрия помогает определить наличие жидкости в барабанной полости. Процедура противопоказана в остром периоде воспаления и выполняется при отсутствии перфорации в барабанной перепонке. С помощью зонда, введенного в наружный слуховой проход, создаются различные уровни давления, затем измеряется реакция барабанной перепонки на эти изменения давления с помощью микрофона и генератора звука. Процедура безболезненна и занимает не более 5 минут.

Тимпанометрия

Аудиометрия — это метод оценки слуха. Пациенту надевают наушники и подают звуковые сигналы разной частоты и громкости. Результаты записываются в виде графика.

Профилактика гнойного отита

Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии, пациентам, перенесшим четыре и более эпизодов острого среднего отита за последний год, может быть рекомендовано шунтирование барабанной полости. В этом случае маленький разрез делается в барабанной перепонке, чтобы установить специальную трубочку, обеспечивающую вентиляцию среднего уха и отток содержимого, а также доставку ушных капель прямо в барабанную полость при необходимости. Примерно через полгода шунт удаляют.

Для профилактики важно также лечить сопутствующие заболевания, увеличивающие риск гнойного отита:

• удалять аденоиды, если они становятся проблемой;
• контролировать уровень глюкозы при сахарном диабете;
• следовать рекомендациям аллерголога при аллергии;
• отказаться от курения, включая пассивное курение;
• своевременно лечить острые и хронические заболевания дыхательных путей.

Вакцинация от пневмококка и гемофильной палочки также снижает риск развития отита.

1. Danishyar A., Ashurst J. V. Острый отитеус // StatPearls Publishing. — 2023. ссылка
2. Monasta L., Ronfani L., Marchetti F. Бремя заболевания отиитом: систематический обзор и мировые оценки // PLoS One. — 2012. — № 4. ссылка
3. Национальная ассоциация оториноларингологов. Средний отит: клинические указания. — М., 2016. — 24 с.
4. Rovers M., Schilder A., Zielhuis G. Отитеус // The Lancet. — 2004. — № 9407. — Р. 465–473.ссылка
5. Национальная ассоциация оториноларингологов. Средний отит: клинические указания. — М., 2021. — 27 с.
6. Grevers G., Wiedemann S., Bohn J. C. и др. Идентификация и характеристика бактериальной этиологии клинически проблемного острого отитеуса после тимпаноцентеза или спонтанной отореи у детей в Германии // BMC Infect Dis. — 2012. — Vol. 12.ссылка
7. Marchisio P., Bianchini S., Baggi E. и др. Ретроспективная оценка микробиологии острого отитеуса, осложненного спонтанной отореей, у детей в Милане, Италия // Infection. — 2013. — № 3. — Р. 629–635. ссылка
8. Ngo C. C., Massa H. M., Thornton R. B., Cripps A. W. Преобладающие бактерии, обнаруженные в среднем ухе жидкости у детей с остром отитеусом: систематический обзор // PloS One. — 2016. — № 3. ссылка
9. Ивойлов А. Ю. Хронический гнойный средний отит у детей: современные представления о патогенезе, диагностике, лечении и профилактике: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2009. — 50 с.
10. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. В 4 томах. Том 1. Подходы, мирингопластика, оссикулопластика и тимпанопластика. — Томск: СГМУ, 2004. — 412 с.
11. Mustafa A., Debry C., Wiorowski M. и др. Лечение острого мастоидита: отчет о 31 случае за десятилетний период // Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). — 2004. — № 3. — Р. 165–169. ссылка
12. Национальная ассоциация оториноларингологов. Мастоидит: клинические указания. — М., 2016. — 9 с.
13. Карнеева О. В., Поляков Д. П. Диагностическая и лечебная тактика при остром среднем отите в соответствии с современными рекомендательными документами // РМЖ. Оториноларингология. — 2015. — № 23. — С. 1373–1376.
14. Rosenfeld R. M., Shin J. J., Schwartz S. R. и др. Клинические практические рекомендации: Отиит со скоплением эффузии (Обновление) // Otolaryngol Head Neck Surg. — 2016. — Vol. 154. — P. S1–S41. ссылка
15. Егорова О. А., Козлов С. Н., Рачина С. А. и др. Фармакотерапия острого среднего отита у взрослых в амбулаторной практике: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2004. — № 2. — С. 201–203.
16. Bhutta M. F., Monono M. E., Johnson W. D. Управление инфекционными осложнениями отитеуса в условиях ограниченных ресурсов // Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. — 2020. — № 3. — Р. 174–181.ссылка
17. Paradise J. L., Hoberman A., Rockette H. E., Shaikh N. Лечение острого отитеуса у маленьких детей: что составляет успех? // Pediatr Infect Dis J. — 2013. — № 7. — Р. 745–747. ссылка
18. Wanna G. B., Dharamsi L. M., Moss J. R. и др. Современное управление внутричерепными осложнениями отитеуса // Otol Neurotol. — 2010. — № 1. — Р. 111–117. ссылка
19. Поляков Д. П. Затяжное течение острых средних отитов у детей раннего возраста (клинико-аудиологические аспекты): автореф. дисс. … к-та мед. наук: 14.00.04. — М., 2008. — 148 с.