Меланома - симптомы и лечение

Меланома (от слова melanos, что переводится как «чёрный» или «тёмный») — это злокачественная опухоль, происходящая от меланоцитов (клеток, которые производят меланин). Обычно она образуется из меланоцитов кожи. В 7% случаев меланома находится на сетчатке глаза, а в 1-3% случаев — на слизистых оболочках пр rektum, полости рта, оболочках мозга.

Злокачественная опухоль в виде меланомы

Это одна из самых злокачественных опухолей, которая часто дает метастазы в разные органы.

Число случаев меланомы продолжает расти. Смертность от этого заболевания занимает второе место после рака легких.

Существует множество факторов, повышающих вероятность заболевания меланомой. Ни один из них не является обязательным для заболевания. Однако современные исследования показывают, что главная причина меланомы — воздействие ультрафиолетовых лучей солнечного света (а также излучения солярия) на кожу.

Другие факторы риска:

• светлая кожа (склонность к солнечным ожогам, светлые волосы, голубые глаза);
• большое количество родинок, включая атипичные;
• наличие меланомы в анамнезе, а также у родственников;
• солнечные ожоги с пузырьками, ожоги в детстве;
• наличие врожденных родинок (риск увеличивается с увеличением их размера).

Особенности меланомы у детей

Меланома редко встречается у детей. Однако беспигментная меланома может напоминать обычную бородавку. Также существует вид невуса — невус Шпитц (выпуклая розовато-красная папула или пятно), которое не всегда можно отличить от меланомы. Для диагностики требуется наблюдение и цифровая дерматоскопия.

Если у вас появились признаки, похожие на описанные, лучше проконсультироваться с врачом. Не рекомендуется самолечение, так как это может навредить вашему здоровью!

Основные симптомы меланомы — возникновение на коже нового образования, отличающегося по размеру, цвету и форме от других.

Отличить меланому от родинки можно по следующим признакам: несимметричная структура и цвет, неровные и зубчатые края, изменение оттенков внутри доброкачественного образования, размер более 4 мм. Со временем меланома может изменяться по одному или нескольким из этих критериев.

При осмотре важно обращать внимание на различия в пигментации. Если находится «черный лебедь» среди родинок, это становится поводом для более тщательного наблюдения.

Симптомы меланомы могут быть разнообразными. Внешне это может выглядеть как незначительное пятно, так и выпуклое образование с язвой. Цвет может варьироваться от светло-коричневого до черного.

Варианты меланомы

Меланома чаще возникает у взрослых, но иногда встречается врожденная форма заболевания. У детей развитие меланомы встречается редко.

Меланома может находиться на любой части кожи, в том числе и на ногте.

Меланома на ногтевой пластине

Выделяют четыре основных типа меланомы в зависимости от клинической картины, хода заболевания, места расположения и гистологических параметров.

1. Поверхностно-распространяющаяся меланома встречается в 65-75% случаев. Характеризуется длительным ходом. Изначально это коричневое пятно, которое постепенно увеличивается и становится несимметричным по структуре и цвету (появляются включения темно-коричневого, черного и розового цветов). Когда прогрессирует в вертикальной фазе роста, на пятне появляется толстый слой — пластинка. Наиболее часто встречается у мужчин на спине и у женщин в основном на нижних конечностях.

Поверхностно-распространяющаяся меланома

2. Лентиго-меланома представляет собой пятно неправильной формы и окраски. Она развивается у пожилых людей и чаще всего располагается на лице, шее и на задней стороне конечностей. Лентиго-меланома растет в условиях долго существующего предракового лентиго (меланоза Дюбрейля). При инвазии меланомы за пределы эпидермиса на пятне возникают выпуклые образования.

Лентиго-меланома

3. Узловая меланома представляет собой выступающее над кожей образование темно-коричневого или черного цвета. Часто они симметричны и не вызывают подозрений. Впрочем, обычно такая форма меланомы характеризуется быстрым ростом и жесткими на ощупь. По мере роста опухоли она может язвиться. Чаще всего локализуется на спине, голове и шее.

Узловая меланома

4. Существуют беспигментные формы меланомы (до 2%). Беспигментная меланома представляет сложность в диагностике, так как сначала выглядит как безобидная розовая папула.



Беспигментная меланома

Поздние признаки меланомы. Метастазы

Признаки метастазов зависят от органа, в котором они образовались:

• головной мозг — головные боли, неврологические симптомы (нарушение чувствительности к теплу, боли, нарушения памяти, координации и подвижности и т. п.);
• кости — боли в спине;
• лимфатические узлы — увеличение и болезненность;
• на коже около первичного очага — появление множества черных образований.

Механизм появления меланомы, как и у всех других злокачественных опухолей, очень сложен. Эффект ультрафиолета на кожу человека (лучей типа А и В, длина волны 280-340 нм) зависит от множества факторов, включая дозу облучения и индивидуальный ответ организма (особенности иммунной реакции и генетическую предрасположенность).

Проникновение ультрафиолетовых лучей в кожу

Ультрафиолетовое излучение вызывает:

• фотохимические реакции;
• повреждение молекулы ДНК (порой восстанавливаемое);
• мутации (если повреждение ДНК не восстанавливается организмом);
• нарушения иммунной системы.

Образование димеров пиримидинов (то есть дефектов ДНК) под воздействием УФО — основная причина мутаций.

Роль диспластических невусов в развитии меланомы пока не до конца ясна. Проводимые исследования пока не ответили на вопрос, являются ли эти образования предраковыми состояниями, или развитие меланомы в их зоне является случайным событием.

Согласно данным многочисленных гистологических исследований, около 30% случаев меланом возникают в области меланоцитарных невусов, а остальные 70% — на нетронутой коже.

Механизм развития меланомы

Таким образом, по имеющимся данным, лишь небольшой процент всех случаев злокачественной меланомы возникает на фоне невусов.

Атипичные невусы являются важными маркерами повышенного риска меланомы. При этом профилактическое удаление таких невусов нецелесообразно (они не являются 100% предшественниками меланомы)

Пациенты с диспластическими невусами представляют группу повышенного риска и должны находиться под постоянным медицинским наблюдением.

В 7-15% случаев меланома является наследственным заболеванием. При этом выявляются мутации в генах-супрессорах опухолевого роста.

Стадии меланомы определяются с использованием классификации TNM в зависимости от толщины первичной опухоли и наличия или отсутствия метастазов. Для точного определения стадии необходимо провести гистологическое исследование. Оценку лимфоузлов для определения стадии проводят при помощи клинического осмотра и ультразвукового исследования.

Критерий Т определяет степень распространённости первичной опухоли (для выполнения классификации необходимо удаление и гистологическое исследование первичной опухоли):

• pТis — первичная неинвазивная меланома (I уровень инвазии);
• pТ1 — опухоль ≤ 1 мм:

○ pТ1а — II уровень прорастания в соседние ткани или III уровень без изъязвления;

○ pТ1b — IV или V уровень прорастания в соседние ткани или наличие изъязвления;

• pТ2 — опухоль > 1 мм и ≤ 2 мм:

○ pТ2а — без изъязвления;

○ pТ2b — с изъязвлением;

• pТ3 — опухоль > 2 мм и ≤ 4 мм:

○ pТ3а — без изъязвления;

○ pТ3b — с изъязвлением;

• pТ4 — опухоль > 4 мм:

○ pТ4а — без изъязвления;

○ pТ4b — с изъязвлением.

Стадии меланомы

Критерий N определяет наличие метастазов в регионарных лимфоузлах:

• N0 — отсутствие метастазов в регионарных лимфоузлах;
• N1 — метастаз в одном регионарном лимфоузле;
• N2 — метастазы в 2-3 регионарных лимфоузлах или только сателлитные или транзитные метастазы;
• N3 — метастазы в более чем трёх регионарных лимфоузлах, конгломераты лимфоузлов, или сателлитные/транзитные метастазы при поражении регионарных лимфоузлов.

Критерий М указывает на наличие или отсутствие отдалённых метастазов:

• М0 — отсутствие отдалённых метастазов.
• М1 — наличие отдалённых метастазов.

Необходимо проводить лечение меланомы кожи, иначе размеры опухоли будут увеличиваться, а само злокачественное образование будет изъязвляться и кровоточить.

Изъязвлённая и кровоточивая меланома

Прогрессирование болезни приводит к появлению метастазов в лимфоузлах, органах (печени, лёгких, головном мозгу, костях, почках и надпочечниках), а также в кожу.

Скорость распространения меланомы зависит от её биологических особенностей. Толщина опухоли, скорость деления клеток, изъязвление и регресс опухоли оказывают влияние на возможность распространения заболевания. Например, при толщине опухоли более 1 мм метастазы внутрикожные обнаруживаются в 12,4% случаев.

Пациенты с меланомой должны находиться под наблюдением онколога независимо от стадии заболевания. При появлении определённых симптомов необходимо проводить следующие обследования:

• при болях в спине у пациента с меланомой кожи рекомендуется рентгенологическое исследование позвоночника (при необходимости также КТ);
• при неврологической симптоматике требуется обследование головного мозга.

К сожалению, при наличии отдалённых метастазов (IV стадия) пятилетняя выживаемость не превышает 7-10%.

При подозрении на меланому рекомендуется обратиться к специалисту — онкологу или дерматологу, который владеет методом дерматоскопии. Пожелательно, чтобы осмотр проводился врачом с опытом ранней диагностики злокачественных образований кожи.

Как выявить меланому на раннем этапе

Для раннего выявления меланомы рекомендуется провести дерматоскопию. Также необходимо следить за пациентами в зоне риска путем составления карты родинок (цифровая дерматоскопия).

При первом обращении к врачу по поводу пигментного образования кожи, врач должен осмотреть все кожные покровы (включая волосатую часть головы и стопы). Также во время осмотра необходимо проверить состояние регионарных лимфоузлов с помощью пальпации.

В процессе обследования врач использует правило ABCDE, которое также применимо при самостоятельном осмотре:

• A (asymmetry) — асимметричная окраска и структура;
• B (border) — неровные, зазубренные края;
• C (colour) — разные цвета или оттенки;
• D (diameter) — размер более 6 мм (но уже есть исследования, показывающие наличие ранних меланом с диаметром 3-4 мм);
• E (evolving) — изменение с течением времени по одному или нескольким из перечисленных критериев.

При осмотре важно обратить внимание на отличие пигментного образования от других. Обнаружение «плохой родинки» среди других является причиной более подробного исследования.

Использование эпилюминесцентной микроскопии (дерматоскопии), оптической когерентной томографии может значительно улучшить точность неинвазивной диагностики и уменьшить потребность в биопсии, но это рекомендуется только для специалистов, обученных этому методу диагностики.

Дерматоскопия

Применение дерматоскопии помогает рано обнаруживать пигментные образования, требующие хирургического удаления и последующего гистологического исследования. В профессиональных руках дермоскопия является важным методом обследования больных, но требует определенных навыков и квалификации.

Меланома под увеличением

Дерматоскопия — лучший способ обнаружения и раннего выявления меланомы:

• первые дерматоскопические признаки меланомы появляются раньше, чем клинические, доступные невооруженному глазу;
• при наличии дерматоскопа врачи более внимательно относятся к обычным родинкам;
• дерматоскопия позволяет более тщательно планировать мониторинг пациентов.

После анализа жалоб, истории и физического обследования рекомендуется принять решение о необходимости инвазивной диагностики (биопсии) образования.

Биопсия — это хирургическая процедура с удалением подозрительного пигментного образования на всю толщу кожи (не дальше 5 мм от края опухоли) с последующим наложением швов. После биопсии проводится гистологическое исследование, где диагноз меланомы подтверждается или опровергается.

Биопсия участка с меланомой

До морфологического подтверждения диагноза не рекомендуется лабораторная и инструментальная диагностика, если общее состояние пациента этого не требует для безопасной биопсии.

План обследования зависит от результатов биопсии пигментного образования и клинического осмотра:

• для стадий 0, I и IIA рекомендуется УЗИ регионарных лимфоузлов;
• лучевая диагностика не требуется без симптомов (боли, головокружения и др.);
• биопсия сторожевого лимфоузла проводится при толщине опухоли 1 мм и более;
• для стадий IIB, IIC, III проводят УЗИ лимфоузлов, КТ головного мозга и других органов, а также анализы крови;
• для стадии IV показано УЗИ лимфоузлов, лучевая диагностика, анализы крови и тесты на мутации.
• Для меланомы кожи проводится тест на мутацию BRAF; при ее отсутствии — CKIT.

Важно отметить, что серологическое исследование (маркеры S-100 и прочее) не применяются для первичной диагностики. Уровень ЛДГ, S-100 используется для оценки прогресса и прогноза (после гистологического диагноза).

Основной метод борьбы с раком кожи — это хирургическое вмешательство — удаление опухоли с обширным захватом окружающих здоровых тканей. Величина отступа зависит от толщины опухоли.

Результаты борьбы с раком кожи

В зависимости от характеристик опухоли проводят биопсию сторожевого лимфоузла и/или лимфаденэктомию (удаление регионарных лимфоузлов).

Иммунотерапия при раке кожи

Дополнительная терапия после хирургического удаления опухоли рекомендуется для стадий IIВ, IIС, III, IV. В настоящее время иммунотерапия показала свою эффективность при лечении рака кожи с использованием препаратов рекомбинантного интерферона альфа 2 a,b (ИФН альфа) для стадий IIB и IIC. Для стадий III и IV рекомендуется терапия ингибиторами BRAF (вемурафениб, дабрафениб), блокаторами рецептора CTLA4 (ипилимумаб), анти-PD1 терапия (ниволумаб — «Опдиво»).

В каждом конкретном случае распространенного рака кожи проводится совещание нескольких специалистов для разработки оптимального плана лечения, который может меняться в зависимости от эффективности терапии.

Выбор терапии первой линии у пациентов с метастатическим или неоперабельным раком кожи зависит от множества факторов:

• биологические особенности заболевания;
• общее состояние пациента и сопутствующие заболевания;
• доступность методов лечения.

При создании оптимального плана лечения всегда следует учитывать каждый из этих факторов.

Также рекомендуется провести молекулярно-генетическое исследование рака для выявления мутаций в 15 экзоне гена BRAF. Для этого исследования можно использовать как архивные опухолевые образцы, так и свежие, полученные при биопсии. Если мутация в этом гене не обнаружена, желательно исследовать ткань опухоли на мутацию в гене CKIT.

При наличии мутации в гене BRAF V600 следует начать либо монотерапию анти-PD1, либо комбинированную терапию ингибиторами BRAF и MEK. В случае недоступности комбинированной терапии этими ингибиторами или анти-PD1 возможно начать монотерапию ингибиторами BRAF. Лечение продолжается до прогрессирования рака или появления выраженных побочных эффектов, не поддающихся коррекции.

Лучевое лечение, химиотерапия и общая гипертермия (ОГТ) для лечения рака кожи не проводятся.

Диета при онкологических заболеваниях

Правильное питание рекомендовано всем, в том числе пациентам с раком кожи. Неправильное питание, например избыток жиров и алкоголя, а также курение и ультрафиолетовое облучение, негативно влияют на организм и могут способствовать развитию онкологии.

Продолжительность жизни пациента после постановки диагноза зависит от того, насколько затронуты различные слои кожи, их толщина (уровень по Бреслоу) в миллиметрах (до 0,75 мм, 0,76-1,5 мм, 1,51-4 мм, 4 мм и более), митотический индекс, наличие/отсутствие регрессии и инвазии сосудов, а также степень лимфоцитарной инфильтрации опухоли. Важно также учитывать местоположение меланомы, возраст и пол пациента.

Толщина опухоли и наличие язвы являются одними из самых важных прогностических факторов (15,18,19).

Например, 5-летняя выживаемость на стадии IA (толщина опухоли до 1 мм, без язвы и метастазов, T1aN0M0) составляет 95%. А на IV стадии (опухоль с метастазами во внутренние органы) 5-летняя выживаемость составляет 7-10%.

Важно отметить, что результаты многих исследований показывают, что метод удаления опухоли (биопсия) не влияет ни на общую, ни на безрецидивную выживаемость.

Главный фактор риска развития меланомы и других опухолей кожи — ультрафиолетовое облучение, вызванное естественными (солнечные ожоги) и искусственными (солярий) причинами. Поэтому защита от ультрафиолета является основой первичной профилактики. Риск развития меланомы увеличивают солнечные ожоги, полученные в детском и подростковом возрасте.

Пациенты с множественными и/или диспластическими родинками, а также с I и II фототипом кожи также уязвимы, поэтому им рекомендуется регулярное обследование у онкодерматолога. Наличие меланомы в истории болезни, включая случаи среди близких родственников, также является показанием к регулярному профилактическому осмотру.

Фототипы кожи

Рекомендации после лечения меланомы

• проводить регулярный осмотр кожи;
• ограничивать время пребывания на солнце, отказаться от посещения солярия;
• пользоваться средствами защиты от солнца регулярно.

Некоторые исследования показывают, что соблюдение рекомендаций по ограничению инсоляции и регулярное использование средств, защищающих от УФ-излучений, у лиц с диспластическими невусами приводит к уменьшению образования новых пигментных образований, а дети, которых защищают от солнца в семьях высокого риска, также имеют меньше невусов.

Проблема ограничения инсоляции как профилактики меланомы кожи существует повсеместно. Бронзовый загар считается индикатором красоты, молодости и здоровья (особенно у женщин). Однако ультрафиолетовые лучи наносят ущерб ДНК, вызывают преждевременное старение кожи и подавляют иммунитет. Поэтому Всемирная организация здравоохранения относит ультрафиолетовые лампы, используемые в соляриях, к канцерогенам. Несмотря на это, женщины активно пользуются соляриями. По данным Европейского онкологического института, только в 2008 году в странах Европы было зафиксировано 3438 новых случаев меланомы у женщин, возникших после посещения соляриев.

Наибольший вред коже наносят ультрафиолетовые лучи длиной волны 320-400 нм (УФ-А) и 290-320 нм (УФ-В). Использование средств для солнцезащиты с широким спектром фильтров при корректном применении эффективно защищает кожу от солнечных лучей.

Также для профилактики необходимо:

• избегать пребывания на солнце с 11:00 до 16:00 (в период наибольшей интенсивности УФ-излучения);
• носить защитную одежду (рубашки с длинными рукавами, широкополые шляпы, солнцезащитные очки).

Профилактика меланомы кожи — важная задача, требующая не только наблюдения специалиста, но и соблюдения рекомендаций пациента.

Главный фактор улучшения выживаемости у пациентов с меланомой кожи — раннее выявление опухоли. Эта профилактическая мера является вторичной. Поэтому знание факторов риска, симптомов болезни, регулярные дерматоскопии и патогистологии имеют большое значение в практике дерматологов и онкологов. Необходимо активно выявлять лиц с повышенным риском заболевания меланомой и проводить динамическое наблюдение.

1. Молочков В.А., Демидов Л.В. и другие. Меланоцитарные невусы и меланома кожи. — Издательство «Литтера», — 2012.
2. Толпин П.Х. Кожные заболевания: Диагностика и терапия / Перевод с английского / Под редакцией академика РАМН, профессора А.А.Кубановой. — Издательство «МЕДпресс-информ», — 2006.
3. Ламоткин И.А. Онкодерматология: атлас и учебник. — Москва, 2017.
4. Саламова И.В., Мордовцева В.В, Ламоткин И.А. Проблема профилактики меланомы кожи у пациентов с множественными невусами // Журнал «Клиническая дерматология и венерология». — 2014. —№ 2. — С. 110-114.
5. Потрони М. и др. Обновление в генетической предрасположенности к меланоме // Журнал «Ann. Transl. Med.». — 2015. —№ 3.
6. Галил-Оглы Г.А., Молочков В.А., Сергеев Ю.В. Дерматоонкология. — Москва, 2005.
7. Натансон Н., Оренштейн А., Трау Х., Лиран А., Шахтер Дж. Клиника пигментных образований для раннего выявления меланомы: предварительные результаты // Израильский журнал медицины. — 2007; 9(10): 708-12.
8. Сергеев Ю.Ю., Мордовцева В.В. Опыт диагностики меланомы кожи диаметром менее 6 мм // Журнал «Клиническая дерматология и венерология». — 2018. — Т.17. — № 4.
9. Аргенциано Г. и др. Раннее выявление меланомы: влияние дермоскопии // Журнал «Dermatol Ther.». — 2012; 25(5): 403-9.
10. Николин Б., Джан И., Трифунович Й., Дуганджија Т., и др. МИА, S100 и ЛДГ как важные предикторы общей выживаемости пациентов с меланомой стадий IIb и IIc // Журнал «J BUON». — 2016; 21(3): 691-97.
11. Дэвис Х., Бигнелл Дж.Р., Кокс К., Стивенс П., и др. Мутации гена BRAF в человеческих опухолях // Журнал «Nature». — 2002; 417(6892): 949-54.
12. Абу-Абед С., Пеннелл Н., Петрелла Т., Райт Ф., и др. Мутации гена KIT и паттерны экспрессии белков в меланоме слизистых оболочек и акральной меланоме // Журнал «J Cutan Med Surg.». — 2012; 16(2): 135-42.
13. Кирквуд Дж.М., Ибрахим Дж.Г., Сондак В.К., Ричардс Дж., и др. Интерферон альфа-2b в высоких и низких дозах в высокой рисковой меланоме: первый анализ межгруппового исследования E1690/S9111/C9190 // Журнал «Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology». — 2000; 18(12): 2444-458.
14. Уитли К., Айвз Н., Эггермонт А., Кирквуд Дж., и др. от имени Международной коллаборационной группы по злокачественной меланоме. Интерферон-альфа в качестве адъювантной терапии для меланомы: индивидуальный анализ пациента данных мета-анализа случайных проб // Журнал «ASCO Meeting Abstracts». — 2007; 25(18): 8526.
15. Даммер Р., Хаусшильд А., Линденблатт Н., Пентероудакис Г., и др. Кожная меланома: Клинические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и наблюдению. «Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology» // ESMO. — 2015; 26(5): 126-32.
16. Рибас А., Гонзалес Р., Павлик А., Хамид О., и др. Комбинация вемурафениба и кобиметиниба у пациентов с передовой меланомой с мутацией BRAF(V600): фаза 1b исследования // Журнал «The Lancet Oncology». — 2014; 15(9): 954-65.
17. Ларкин Дж., Чиарион-Силени В., Гонзалес Р., Рутковский П., и др. Результаты общей выживаемости из фазового III исследования по применению ниволумаба в комбинации с ипилимумабом у пациентов с продвинутой меланомой, не получавших лечение ранее (CheckMate 067) // Ежегодная встреча AACR. — 2017.
18. Мохсин М., и др. Частота трансфекции меланомы с различными техниками биопсии и влияниеразреза опухоли на выживаемость пациентов // Журнал «J.Am.Acad.Dermatol.». — 2012; 68(3).
19. Моленкамп Б.Г. и др. Нерадикальные диагностические биопсии не оказывают отрицательного влияния на выживаемость пациентов с меланомой // Журнал «An.Surg.Oncology». — 2007; 14(4).
20. Шелленбергер Р., Набхан М., Какарапарти С. Скрининг меланомы: план по улучшению раннего выявления // Журнал «Ann. Med.». — 2016; 48(3): 142-48.