Вторичная аменорея - симптомы и лечение

В России вторичной аменореей называют отсутствие менструации в течение полугода при регулярном и нерегулярном цикле, в зарубежной практике — отсутствие менструации три и более циклов подряд в течение полугода при ранее регулярном цикле.  

Необходимо различать первичную и вторичную аменорею. Первичная аменорея — это состояние, при котором у пациентки никогда не было менструации. Распространенность первичной и вторичной аменореи составляет 3-5 % без учета физиологических причин: периода беременности и лактации. Доля вторичной аменореи по сравнению с первичной, по данным различных авторов, составляет от 75 % до 90 %. Важно понимать, что аменорея является не самостоятельной патологией, а симптомом болезни. В структуре гинекологических заболеваний с нарушением менструального цикла доля аменореи составляет 10-15 %.

К основным причинам вторичной аменореи относятся::

1. Патология матки:

• Атрезия («зарастание») цервикального канала.

Атрезия цервикального канала

• Синдром Ашермана (внутриматочные спайки или синехии).

2. Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы:

• Аменорея на фоне потери массы тела и психогенная аменорея. Во время стресса организм направляет энергетические ресурсы на выживание, поэтому функции, связанные с процессом размножения, могут на время отключиться. Физический, эмоциональный стресс или сильный голод связаны с повышенной выработкой гормона кортикотропина, который повышает также выработку кортизола. Кортикотропин подавляет высвобождение гонадорелина и снижает чувствительность к нему лютеинизирующего гормона. В результате стресс приводит к повышению уровня пролактина, и менструальный цикл нарушается.
• Повышение уровня гормона пролактина (гиперпролактинемия).

3. Яичниковые формы аменореи.

• Синдром резистентных яичников (нарушение, при котором рецепторы в яичниках становятся невосприимчивыми к половым гормонам).
• Синдром истощения яичников (преждевременное прекращение функции яичников).
• Синдром гиперторможения гонадотропной функции (снижение выработки гонадотропинов) — патология, наступившая в ответ на отмену оральных контрацептивов, которые применялись в течение нескольких лет и более.

При появлении схожих признаков обратитесь к врачу. Не пытайтесь лечиться самостоятельно — это опасно для вашего здоровья!

Основные жалобы пациенток — это отсутствие менструации в течение шести и более месяцев. У таких женщин имеется нормальное строение органов малого таза, женская фигура и правильное развитие дополнительных половых признаков.

Клиническая картина

Во время сбора анамнеза врач обращает внимание на факторы, которые могли вызвать развитие аменореи. Сюда относятся:

• оперативные вмешательства на органах малого таза — конизация шейки матки (операция по удалению участка в форме конуса при дисплазии шейки матки), хирургический аборт, раздельное диагностическое выскабливание, резекция яичников, удаление кист яичников, удаление маточных труб, удаление миомы матки;

Конизация при дисплазии шейки матки

• сильный стресс, потеря веса, увеличенная физическая нагрузка;
• симптомы эндокринологических заболеваний — угревая сыпь, облысение, гирсутизм, выделения из молочных желёз, олигоменорея, головные боли, нарушение зрения, сухость кожи, растяжки на коже, набор веса, сонливость, апатия;
• симптомы недостаточности яичников — приливы, сухость во влагалище, нарушение сна, мышечные боли;
• прием лекарственных препаратов и наркотиков — нейролептиков, фенотиазинов, галоперидола, метоклопрамида, домперидона, пимозида, сульпирида, резерпина, ингибиторов моноаминоксидазы, опиоидов, амфетаминов, галлюциногенов.

Иногда аменорея обусловлена атрезией шейки матки, которая возникла после хирургического вмешательства, например, при конизации шейки матки и выскабливании. В этом случае шейка матки «зарастает» и месячные не могут выходить из полости матки. Однако обычно такие ситуации сопровождаются сильными болями внизу живота во время месячных и в течение шести месяцев (критерий для диагностики «вторичная аменорея»), что позволяет выявить патологию и распахнуть цервикальный канал при помощи бужа.

Для понимания происхождения аменореи крайне важно вспомнить основные механизмы регуляции нормального менструального цикла:

1. Началом каждого цикла считается первый день появления менструации. В это время уровень эстрогенов в крови снижается.
2. Рецепторы гипоталамуса и гипофиза реагируют на уменьшение концентрации эстрогенов, начинает вырабатываться гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ) для их увеличения.
3. Под воздействием ГнРГ гипофиз вырабатывает фолликулостимулирующий гормон (ФСГ).
4. ФСГ воздействует на рецепторы яичников, стимулируя рост фолликулов.
5. Фолликулы начинают вырабатывать эстрогены, что, в свою очередь, путем отрицательной обратной связи постепенно снижает уровень ФСГ.
6. Под воздействием растущей концентрации эстрогенов клетки эндометрия начинают активно делиться, что приводит к остановке маточного кровотечения (менструации).
7. Через 12-14 дней образуется доминантный фолликул, уровень эстрогенов достигает критической точки, что провоцирует резкое увеличение выработки лютеинизирующего гормона (ЛГ) гипофизом.
8. Яйцеклетка выходит в полость малого таза, затем в маточную трубу и полость матки.
9. Ткань, оставшаяся после выхода яйцеклетки, под воздействием ЛГ превращается в желтое тело, которое в течение 10-15 дней вырабатывает прогестерон.
10. Прогестерон стимулирует рост желез в эндометрии, изменяя его таким образом, чтобы обеспечить наилучшие условия для успешной имплантации эмбриона.
11. Если беременность не наступила, желтое тело уменьшается. Снижение концентрации прогестерона приводит к отторжению эндометрия и возникновению менструации. Цикл начинается заново.

Циклические изменения в яичниках

Происхождение заболевания меняется в зависимости от типа аменореи. Согласно классификации ВОЗ 2001 года, существуют основные категории:

1. Гипогонадотропная нормопролактинемическая овариальная недостаточность — нарушается нормальный суточный ритм выработки гонадотропин-рилизинг-гормона в гипоталамусе, снижаются уровни ФСГ и ЛГ. Стимуляция яичников не происходит, отсутствует овуляция, физиологическое изменение эндометрия и менструация. Это состояние характерно для женщин с резким снижением массы тела, спортсменов с низким содержанием жировой ткани, при нервной анорексии.
2. Нормогонадотропная нормопролактинемическая овариальная недостаточность — нарушение механизма формирования доминантного фолликула. При этом функция гипоталамуса и гипофиза сохранена. Доминантного фолликула нет, следовательно, овуляция не происходит. Желтое тело, вырабатывающее прогестерон, отсутствует, из-за чего эндометрий не преобразуется и не отторгается, и менструация не возникает. Классическим примером такого нарушения является синдром поликистозов яичников.
3. Гипергонадотропная овариальная недостаточность — рецепторы яичников становятся менее чувствительными к ФСГ и ЛГ: фолликулы яичника вступают в процесс овуляции всё реже с каждым циклом, для роста доминантного фолликула требуется все большее количество ФСГ. Это приводит к увеличению ФСГ с каждым циклом, пока яичники не перестанут реагировать на концентрацию этого гормона. Таков механизм естественного развития менопаузы. Примеры данного типа нарушения — синдром резистентности яичников, синдром преждевременного истощения яичников, овариальная недостаточность, возникшая на фоне химиотерапии.
4. Аменорея, вызванная анатомическими дефектами — нарушается рецепция половых гормонов в тканях эндометрия. Уровни половых гормонов, состояние яичников, гипофиза и гипоталамуса нормальны, патология проявляется только в клетках эндометрия. Подобная ситуация наблюдается при аменорее, возникающей после хирургических вмешательств в полости матки (аборт, диагностическое выскабливание полости матки), инфекционных процессах (туберкулез половых органов, шистосомоз), острых эндометритах, установке внутриматочной спирали.
5. Гиперпролактинемическая овариальная недостаточность, связанная с опухолью гипофиза — нарушение связано с опухолями, вырабатывающими пролактин. Также причины могут быть связаны с гиперплазией ткани гипофиза в период кормления грудью (лактационная аменорея).
6. Гиперпролактинемическая овариальная недостаточность, не связанная с опухолью — увеличенная выработка пролактина в связи с внешними факторами, такими как прием нейролептиков.
7. Нормопролактинемическая гипоталамо-гипофизарная дисфункция — нарушение функции гипофиза, вызванное сдавлением и ишемией ткани гипофиза. Причиной сдавления могут быть опухоли головного мозга и опухолевидные образования в области турецкого седла (краниофарингиома, менингиома, киста Ратке, тератома, абсцессы, артериовенозная фистула кавернозного синуса, злокачественные опухоли), синдром «пустого» турецкого седла (грыжеобразное выпячивание оболочек головного мозга, наполненное спинномозговой жидкостью) и синдром Шихена (послеродовая гипофизарная недостаточность вследствие обильного кровотечения).

Отдельно следует выделить аменорею, связанную с применением гормональных препаратов. Например, отсутствие менструации часто наблюдается на фоне продолжительного приема комбинированных оральных контрацептивов (без перерыва на менструацию в течение 3-6 циклов), применения диеногеста (препарата для лечения эндометриоза) и использования гормонпродуцирующей внутриматочной спирали. В этом случае аменорея не является патологической, обратимой и не вызывает осложнений.

Различают два типа аменореи: первичную и вторичную:

• У первичной аменореи не было никогда менструальных кровотечений;
• У вторичной — кровотечения сначала были, но потом исчезли. Вторичную аменорею делят на патологическую и физиологическую. К физиологической относят беременность, лактацию, и постменопаузу .

Аменорея часто сопровождается нарушением плодовитости, иногда необратимым. К косвенным последствиям относят остеопороз (уменьшение плотности и нарушение структуры костной ткани) и повышенный риск сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний гормонозависимых органов после наступления менопаузы. Существует связь между минеральной плотностью костей и уровнем женских гормонов, а снижение уровня эстрогена в некоторых случаях может привести к ломкости костей из-за наличия в них рецепторов, восприимчивых к половым гормонам. Однако полная картина этого процесса пока остается неясной

Остеопороз

Примером осложнений аменореи являются переломы костей на фоне остеопороза. Такие травмы чаще всего происходят у девушек, занимающихся бегом, легкой атлетикой, триатлоном или плаванием .

Важно отметить, что не всякая аменорея может привести к данным осложнениям. Физиологическая аменорея (за исключением периода постменопаузы), нарушения, связанные с приемом гормональных препаратов или анатомическими дефектами, не способны вызвать подобные осложнения.

Для обнаружения отсутствия менструации врач опрашивает пациентку о периоде отсутствия месячных, наличии сопутствующих заболеваний, наследственных факторах, особенностях профессиональной деятельности, приеме лекарственных препаратов. При физическом осмотре оценивается рост, вес, тип телосложения, упругость кожи, тип волос, наличие выделений из молочных желез, акне, гирсутизма, растяжек, гиперпигментации в естественных складках.

Затем проводится ультразвуковое исследование органов малого таза с измерением толщины и структуры эндометрия, объема яичников и количества фолликулов в них.

УЗИ органов малого таза

Обязательным шагом является оценка гормонального уровня. Для этого измеряют уровень ФСГ, ЛГ, эстрадиола, тестостерона, пролактина, ТТГ, прогестерона. Для уточнения могут быть проведены анализы на АКТГ (адренокортикотропный гормон гипофиза), ДГЭАС (андроген, вырабатываемый надпочечниками), 17-ОН-прогестерон, кортизол. Также информативными являются следующие тесты:

• гестагеновый тест — пациентке предписывают препараты гестагена (стероидные гормоны, аналоги прогестерона) на 10-14 дней, после чего оценивают отсутствие или наличие месячноподобной реакции.
• эстроген-гестагеновый тест — в первой фазе пациентке дают препараты эстрогена, во второй фазе — гестагена и оценивают, возникла ли месячноподобная реакция;
• гонадолибериновый тест — оценивают уровни ФСГ, ЛГ до и после введения ГнРГ (аналог гонадотропин-рилизинг-гормона гипофиза).

Для обнаружения макропролактиномы — доброкачественной опухоли гипофиза, которая вырабатывает избыточное количество пролактина, проводится МРТ головного мозга.

Для оценки осложнений отсутствия месячных выполняется денситометрия — рентгенологическая оценка плотности костей.

Денситометрия

Целью терапии аменореи является:

• Восстановление цикла месячных;
• Предотвращение осложнений;
• Восстановление способности к зачатию.

В зависимости от причины аменореи применяют различные методы лечения:

• При гипогонадотропной овариальной недостаточности с нормальным уровнем пролактина в первую очередь нормализуют вес и улучшают психоэмоциональное состояние. Диета должна быть сбалансированной и содержать витамины A, E, D. При лечении нервной анорексии необходимо пройти курс психотерапии. В случае неудачи такого подхода могут применяться препараты гормональной заместительной терапии с натуральными эстрогенами и гестагенами на протяжении 3-6 циклов. Этот метод часто помогает «разблокировать» гипоталамус и вернуть его к нормальному циркадному ритму выработки гормона ГнРГ (когда максимальные выбросы происходят приблизительно раз в час). Если женщина планирует беременность, то можно использовать стимуляцию овуляции с помощью антиэстрогенов и гонадотропинов.
• При нормогонадотропной овариальной недостаточности с нормальным уровнем пролактина лечение заключается в коррекции основного заболевания — синдрома поликистозных яичников. Важно также корректировать вес и питание. Снижение веса на три или более килограмма может стимулировать спонтанную овуляцию при избыточном ИМТ. Инсулинорезистентность лечат, следуя диете с низким содержанием продуктов с высоким гликемическим индексом и принимая метформин. При нормальном весе или неэффективности терапии применяют оральные контрацептивы, которые помогут предотвратить осложнения и восстановить регулярные месячные. При эндокринном бесплодии процесс стимуляции овуляции проводят с использованием антиэстрогенов и гонадотропинов.
• При гипергонадотропной овариальной недостаточности для предотвращения осложнений и восстановления месячной функции применяют заместительную гормональную терапию циклическим образом. Для восстановления способности к зачатию возможно применение вспомогательных репродуктивных технологий с использованием донорских яйцеклеток.
• При аменорее, обусловленной анатомическими дефектами, лечение предусматривает хирургическое вмешательство с целью восстановления нормальной анатомии органов, например, удаление спаек при внутриматочных синехиях. После операции прописывают заместительную гормональную терапию на 3-6 месяцев. Если полное восстановление репродуктивной функции невозможно, пациентке могут посоветовать обратиться к программам суррогатного материнства.
• При гиперпролактинемической овариальной недостаточности, связанной с опухолью гипофиза, для лечения удаляют анатомическое основание аменореи. При макропролактиноме или других опухолях головного мозга, вызывающих выраженные неврологические симптомы, показано хирургическое удаление патологической ткани. При микропролактиноме или бессимптомной макропролактиноме применяют дофаминомиметики.
• При гиперпролактинемической овариальной недостаточности, не связанной с опухолью гипофиза, подбор лекарств корректируют, и при необходимости назначают дофаминомиметики.
• При нормопролактинемической гипоталамо-гипофизарной дисфункции используют препараты гормональной заместительной терапии, а при необходимости проводят операцию для восстановления нормальной анатомии головного мозга.

Прогноз для жизни и здоровья в случаях аменореи зависит от ее категории, но при своевременной терапии он, как правило, благоприятный. На данный момент специфические методы профилактики не разработаны. Неспецифические меры включают здоровый образ жизни, поддержание нормального веса, отказ от необоснованных вмешательств и своевременную коррекцию эндокринологических нарушений.

1. Кулаков В. И., Савельева Г. М., Манухина И. Б. Гинекология. Национальное руководство. — М., 2009. — С. 309-318.
2. Вольфф М., Штуте П. Гинекологическая эндокринология и репродуктивная медицина. — МЕДпресс-информ, 2018. — С. 83-94.
3. Тумилович Л. Г., Геворкян М. А. Справочник гинеколога-эндокринолога. — Москва: практическая медицина, 2015. — 206 с.
4. Горднер Д., Шобек Д. Базисная и клиническая эндокринология. — М.: Бином, 2010. — С.16-33, 126-132.
5. Стрижакова А. Н., Давыдова А. И. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. — М.: Медицина, 2010. — С.75-107.
6. Марченко Л. А., Тагиева Г. В. Проблемы репродукции. — 2004. — № 4. — С. 15–21.
7. Лихачёв В. К. Практическая гинекология. — Москва: МИА, 2007 — 663 с.
8. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea, 2008; 19: 465-478.ссылка
9. Fritz M., Speroff L., Clinical gynecologyc endocriniligy and fertility, Lippincott Williams and Wilkins, 2011.
10. Zhu R. Y., Wong Y. C., Yong E. L. Sonographic evaluation of polycystic ovaries. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2016; 37: 25-37ссылка
11. Matzkin E., Curry E. J., Whitlock K. Female athlete triad: past, present, and future. J Am Acad Orthop Surg, 2015; 23(7): 424-432.
12. Lindsay T. Fourman, Pouneh K. Fazeli. Neuroendocrine Causes of Amenorrhea // J Clin Endocrinol Metab, 2015; 100(3): 812–824.