Выпадение матки - симптомы и лечение

Выпадение матки — это видимое перемещение матки и стенок влагалища вниз, вызванное ослаблением связочного аппарата. Эта патология относится к формам пролапса гениталий, также известна как апикальный пролапс.

При данном заболевании женщина испытывает тянущие боли в нижней части живота, затрудненное мочеиспускание и ощущение инородного тела во влагалище и промежности. Выпадение матки часто начинается в репродуктивном возрасте и продолжается с течением времени.

Это состояние является крайней степенью опущения матки, когда как тело, так и шейка матки находятся вне половой щели.

Выпадение и опущение матки

Эту патологию сопровождает выпадение или опущение стенок влагалища, так как матка тянет за собой стенки влагалища и смежные органы. Однако выпадение влагалища может быть самостоятельным заболеванием без выпадения матки.

В странах Европы распространенность генитального пролапса (опущения и выпадения матки и влагалища) достигает 31 % среди женщин. В США эта патология встречается всего лишь у 2 %, в Сирии у 12 %, а в Индии — у 85 % женщин старше 55 лет. Возможно, различия между странами объясняются популярностью кесарева сечения в США и большим количеством естественных родов в Индии и на Ближнем Востоке. Также влияют генетические факторы.

У рожающих женщин генитальный пролапс встречается чаще, чем у нерожавших. Однако роды не являются основной причиной выпадения матки — они лишь провоцирующий фактор. У 26 % пациенток с данной патологией отмечается наследственность, а у 10 % травма в родах. Частота пролапса увеличивается с возрастом.

В мире нет точных данных о распространенности выпадения половых органов из-за различий в диспансеризации женщин с пролапсом гениталий.

Выпадение матки обусловлено повреждением связочно-фасциального аппарата из-за ряда факторов, таких как:

• длительные и травматичные роды;
• дефицит эстрогенов;
• хронические заболевания (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких);
• состояния, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, такие как тяжелые физические нагрузки, хронические запоры, хронический кашель;
• нарушение микроциркуляции лимфы и крови в малом тазу из-за хронической анемии и нарушения венозного оттока;
• гиподинамия и ожирение;
• последствия медицинских вмешательств, как пересечение маточно-крестцовых и кардинальных связок с их недостаточной реабилитацией после операций.

Предрасполагающие факторы для данной патологии остаются спорными, возможно, это дисплазия или синдром недостаточности соединительной ткани, обусловленные генетической предрасположенностью.

Если вы обнаружите себя схожими с симптомами выше, обязательно проконсультируйтесь с врачом. Не занимайтесь лечением самостоятельно — это опасно для вашего здоровья!

На начальных этапах симптомы могут быть слабо выражены или могут совсем отсутствовать. По мере развития заболевания могут появиться следующие явления:

• ощущение инородного тела, давления и тяжести в области промежности;
• дискомфорт и ощущение «распирания» во влагалище;
• боли при половых контактах;
• чувство тяжести и боль внизу живота;
• кровянистые выделения вне менструального цикла, которые возникают при эрозии стенок влагалища и шейки матки.

Если матка смещается ниже входа во влагалище, больные могут увидеть «выпавший» орган.

Пролапс гениталий

Пациентки также жалуются на нарушение мочеиспускания, у части из них отмечается стрессовое недержание мочи. Происходит это из-за недостаточности поддерживающих структур тазового дна и опущения передней стенки влагалища. У других пациенток, наоборот, мочеиспускание затруднено из-за перегиба шейки мочевого пузыря и уретры. Это может привести к обструкции мочеточников, гидронефрозу и гидроуретеру (расширению мочеточника) с некоторыми признаками: боль в спине или боку, кровь в моче, субфебрильная температура (37,1—38,0 °C) .

При выпадении матки происходит смещение прямой кишки, что может вызвать проблемы с недержанием газов и стула или, наоборот, запорами.

Полное выпадение матки из половой щели может привести к травмам слизистой оболочки при ходьбе. Это может спровоцировать эрозию и инфекцию.

В обычном состоянии матка находится между мочевым пузырём и пр re direct кишкой в положении антефлексия-антеверсия (наклон матки кпереди). Данная связь между тремя анатомическими структурами важна для здоровья женщины. Активные и пассивные структуры поддерживают матку и предотвращают генитальное пролапс.

Функция аппарата крепления и тазового дна заключается в борьбе с воздействием силы тяжести и повышенного внутрибрюшного давления. Активное удержание обеспечивается мышечным тонусом таза и их сокращением при напряжении. Пассивный компонент включает упругие соединительные ткани, которые покрывают структуры малого таза.

Существует несколько факторов, влияющих на развитие генитального пролапса, таких как дисплазия соединительной ткани, наследственность, дефицит эстрогенов, хронические заболевания и травмы тазового дна. Отсутствует единая точка зрения на происхождение этого синдрома.

Различные теории патогенеза генитального пролапса основаны на анатомии и функции мышц и связок малого таза, включая своды влагалища. Интегральная теория урогинекологов Папы Петроса и Джона де Лэнси выделяет уровни поддерживающего аппарата тазового дна. Их недостаток может привести к опущению матки и других нарушениям функций тазовых органов.

Код N81 в Международной классификации болезней 10-го пересмотра соответствует выпадению матки (опущение женских половых органов).

Самым популярным подходом к классификации пролапсов гениталий является POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification).

Степени пролапса тазовых органов по POP-Q:

• 0 степень — отсутствие опущения;
• I степень — наиболее выпадающая часть влагалища не доходит до гимена на 1 см;
• II степень — выступление влагалища на 1 см от гимена;
• III степень — выступление более 1 см от гимена;
• IV степень — полное выпадение матки или купола влагалища.

На втором месте по распространенности стоит классификация Baden — Walker (созданная Baden W.F. и Walker T.A.). Эта классификация выделяет четыре стадии тазового пролапса:

• I степень — шейка матки опущена не более чем на половину длины влагалища;
• II степень — шейка матки и/или стенки влагалища опущены до входа во влагалище;
• III степень — шейка матки и/или стенки влагалища опущены за пределы входа во влагалище, но тело матки расположено выше него;
• IV степень – вся матка и/или стенки влагалища выходят за пределы влагалища.

В России традиционно используется классификация Михаила Малиновского:

• I степень (опущение матки) — наружный зев шейки матки располагается ниже спинальной плоскости;
• II степень (неполное выпадение матки) — шейка матки опущена ниже входа во влагалище, но тело матки остается в малом тазу;
• III степень (полное выпадение матки) — стенки влагалища и вся матка находятся за пределами половой щели.

Также существует классификация хирурга-гинеколога Владислава Краснопольского:

• I степень — выпадение свода влагалища, матки, шейки матки;
• II степень — выпадение органов мочевыделительной системы: уретры (уретроцеле) и мочевого пузыря (цистоцеле);
• III степень — выпадение органов брюшной полости: тонкой (энтероцеле) и прямой (ретроцеле) кишки;
• IV степень (генитальная грыжа) — выпадение стенок влагалища после удаления матки.

Опущение тазовых органов

Понижение матки приводит к следующим осложнениям:

• компрессия, которая может вызвать некроз тканей и привести к ампутации матки;
• воспаление, охватывающее все области половых органов женщины и являющееся причиной бесплодия;

Сложности при выпадении матки в запущенных случаях:

• невозможность зачатия;
• диспареуния (боль во время полового акта);
• акушерские осложнения (выкидыши, преждевременные роды, трудности при процессе родов);
• воспалительные заболевания половых органов, мочевого пузыря, прямой кишки;
• пролежни, повреждение стенок влагалища и матки;
• выпадение прямой кишки — за маткой опускается задняя стенка влагалища, к которой прилегает стенка прямой кишки, что вызывает выпадение кишки в сторону влагалища, приводя к запорам и выделению газов;
• опущение мочевого пузыря, вызывающее задержку мочи, а на поздних этапах — полное или частичное затруднение мочеиспускания.

Диагностика включает следующие методы:

• осмотр пациента (сбор анамнеза и обследование);
• специальные методики (анкетирование и функциональные тесты);
• использование лучевой диагностики (ультразвук, рентген, МРТ);
• проверка функций смежных органов.

При сборе анамнеза врач обращает внимание на количество исходных пациентов, вес новорожденных и полученные родовые повреждения — разрывы, рассечение перинеума, отсутствие заживления родовых ран. Также важно обсуждение опущения половых органов у близких родственников, физической нагрузки, связанной с подъемом тяжестей и долгосрочной статической нагрузкой, а также сопутствующих заболеваний, сопровождающихся постоянной увеличенной внутрибрюшной давлением (хронический бронхит, бронхиальная астма, запоры).

При пролапсе матки обязательно проводится влагалищное исследование, чтобы определить вид и степень опущения половых органов.

Заполнение специальных опросников рекомендуется для точной оценки жалоб и оценки эффективности проведенного лечения. Также проводятся функциональные тесты (кашельный тест, Вальсальвы тест, Бонне тест) для оценки работы смежных органов, например мочевого пузыря.

Ультразвуковое исследование органов малого таза обязательно для выявления дополнительной гинекологической патологии. Также проводится УЗИ мочевого пузыря с измерением объема остаточной мочи.

Ультразвуковое исследование органов малого таза

МРТ и цистоскопия не являются обязательными методами диагностики и проводятся преимущественно в научных целях.

Может потребоваться выполнение урофлоуметрии (измерение скорости мочеиспускания), УЗИ почек, посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями:

• рак влагалища при наличии язв на стенках влагалища и в области шейки матки;
• киста влагалища;
• профузия слизистой оболочки матки наружу;
• родившийся миоматозный узел (подслизистый узел на ножке, который при родах проходит через шейку матки).

Миоматозные узлы

Лечение выпадения матки может быть проведено с использованием консервативных или оперативных методов.

Выбор метода зависит от нескольких факторов:

• степени опущения;
• желания сохранить детородную функцию;
• сопутствующих заболеваний;
• возраста пациентки;
• рисков;
• последовательности выполнения рекомендаций врача.

Консервативное лечение:

1. Поеденческая терапия сводится к ограничению физических нагрузок, снижению веса, отказу от вредных привычек, лечению хронических заболеваний, устранению запоров .
2. Гинекологический массаж. Важно, чтобы его выполнил опытный специалист.
3. Использование гинекологических пессариев — специальных средств для поддержки матки и шейки матки. Применяются в случае противопоказаний к операции, отказа от нее или перед ее проведением .
4. Укрепление мышц тазового дна (упражнения Кегеля, вумбилдинг) при сильных мышцах.

Упражнения Кегеля для тренировки мышц

Показания к хирургическому лечению:

• чувство инородного тела во влагалище или в области промежности;
• затруднения при мочеиспускании или дефекации;
• дискомфорт при половой жизни;
• недержание мочи и кала;
• наличие анатомических дефектов при выпадении матки.

Хирургическое лечение:

1. Полное удаление матки — экстирпация матки и шейки матки. Операцию желательно сопровождать пластикой влагалища и промежности. Процедура проводится:
2. чаще всего через влагалище;
3. редко — через небольшие разрезы на животе с использованием лапароскопа;
4. крайне редко — через разрез на животе.
5. Подшивание матки и влагалища к передней брюшной стенке у пожилых пациенток — лапароскопическая вентрофиксация матки с кольпопексией.
6. Подшивание шейки матки и влагалища к крестцу с использованием сетчатого импланта — лапароскопическая сакропексия .
7. Фиксация шейки матки к крестцово-остным связкам через влагалищный доступ при помощи лигатур или сетчатых имплантов .
8. Ампутация удлиненной шейки матки и фиксация ее на передней поверхности — манчестерская операция .

После операций рекомендуется проводить кольпоперинеоррафию — пластику влагалища и промежности.

Осложнения после операций влагалища:

• ранние — абсцесс культи влагалища, кровотечение, повреждение органов малого таза, перитонит;
• поздние — свищи между мочеполовыми и кишечными органами, выпадение купола влагалища .

Осложнения после лапароскопических операций:

• ранние — кровотечение, повреждение мочевых путей, органов пищеварения, перитонит, подкожное эмфизема;
• поздние — возврат выпадения, грыжи, спайки.

Развитие выпадения матки у женщины может произойти в любом возрасте из-за чрезмерных физических нагрузок, особенно при поднятии тяжестей. Однако главную роль играют генетические факторы.

Если у вас есть наследственная предрасположенность к опущению половых органов, то важно начать тренировать мышцы тазового дна еще до беременности. Для этого помогут упражнения, такие как сокращение мышц промежности, как при мочеиспускании, или упражнение «ножницы».

Упражнение «Ножницы»

В период беременности, чтобы предотвратить опущение, важно:

• избегать поднятия тяжестей;
• контролировать набор веса;
• не допускать запоров;
• стараться минимизировать родовые травмы;
• укреплять мышцы после родов.

В период климакса рекомендуется:

• ограничить подъем тяжестей;
• поддерживать нормальную работу кишечника;
• избегать тяжелых видов спорта;
• при необходимости использовать гормональную терапию во время менопаузы.

Игнорирование проблемы может привести к следующим последствиям:

• частые инфекции мочевыводящих путей;
• боль и дискомфорт во время секса;
• бесплодие;
• воспалительные процессы в половых органах;
• образование пролежней;
• проблемы с мочевыделительной и пищеварительной системами.

1. Исследование Аполихиной И. А., Диккого Г. Б. и Бычковой А. Е. посвящено консервативному лечению пролапса гениталий. Опубликовано в журнале «Акушерство и гинекология» в 2019 году под номером 6.
2. В книге «Влагалищные операции: руководство для врачей» авторы Беженарь В. Ф., Новиков Е. И., Василенко Л. В. и Комличенко Э. В. делятся своим опытом. Издано в Санкт-Петербурге издательством Н-Л в 2013 году. Книга содержит 151 страницу.
3. Научная статья Вазенмиллера Д. В., Абатова Н. Т. и Башжановой Ж. О. рассматривает вагинальные роды как фактор развития пролапса гениталий. Опубликована в журнале «Медицина и экология» в 2015 году под номером 4 (77).
4. Исследование Дурандина Ю. М., Мариловой Н. А. и Токтара Л. Р. посвящено состоянию соединительной ткани и её роли в патогенезе перинеальной травмы и пролапсов гениталий. Опубликовано в журнале «Вестник РУДН. Серия: Медицина» в 2005 году под номером 4.
5. Клинические протоколы МЗ-РК-2007 (Приказ № 764) являются важным документом в области здравоохранения.
6. В книге «Тазовый пролапс у женщин: руководство для врачей» авторы Куликовский В. Ф. и Олейник Н. В. представляют свои исследования. Опубликовано в Москве издательством «ГЭОТАР-Медиа» в 2008 году. Книга содержит 256 страниц.
7. Авторы Лукьянова Д. М., Смольнова Т. Ю. и Адамян Л. В. рассматривают генетические аспекты пролапса гениталий. Статья опубликована в журнале «Акушерство и Гинекология» в 2016 году под номером 6.
8. В исследовании Макарова О. В., Камоевой С. В., Хаджиевой М. Б., Ивановой А. В., Чумаченко А. Г., Абилева С. К. и Сальниковой Л. Е. исследуется связь полиморфизма гена FBLN5 с риском развития пролапса тазовых органов у женщин с травмами мягких родовых путей. Опубликовано в журнале «Акушерство и гинекология» в 2015 году под номером 1.
9. Исследование Манухина И. Б., Колесова А. А. и Дмитриевой О. С. посвящено эффективности лапароскопической вентрофиксации с кольпопексией с перинеопластикой у больных пожилого и старческого возраста. Опубликовано в журнале «Акушерство и гинекология» в 2010 году под номером 4, с. 97-101.
10. В методических рекомендациях «Реконструкция тазового дна с использованием синтетических материалов» авторы Шкарупа Д. Д. и Кубина Н. Д. делятся своим опытом. Издано в Северо-Западном центре пельвиоперинеологии в 2019 году.
11. Книга «Нехирургический дизайн промежности» автора Радзинского В. Е. представляет собой ценный источник информации. Опубликовано в Москве издательством «ГЭОТАР-Медиа» в 2017 году. Книга содержит 250 страниц.
12. Статья Смольновой Т. Ю. и Чупрыкина В. Д. посвящена пролапсу гениталий. Опубликовано в журнале «Акушерство и гинекология» в 2018 году под номером 10, с. 33-40.
13. В статье Тарабановой О. В., Кравцовой Н. А. и Мирошниченко Л. Б. рассматривается современное состояние проблемы пролапса гениталий. Опубликовано в журнале «Журнал акушерства и женских болезней» в 2006 году под номером 5.
14. Исследование Ханзадяна М. Л., Коннона Сетонде Ромео Дамиена и Демуры Т. А. посвящено иммуногистохимическим особенностям накопления коллагенов I и III типов и эластина в связочном аппарате матки при опущении и выпадении внутренних половых органов. Опубликовано в журнале «Вестник РУДН» в 2013 году под номером 5.
15. В исследовании Ханзадяна М. Л. и Демуры Т. А. раскрывают особенности соединительной ткани связочного аппарата матки у женщин с пролапсом гениталий. Опубликовано в журнале «Казанский медицинский журнал» в 2015 году под номером 4.
16. В методических рекомендациях «Пролапс тазовых органов» авторы Гвоздев М. Ю., Тупикина Н. В. и Касяна Г. Р. представили свои рекомендации. Опубликовано Департаментом здравоохранения города Москвы в 2016 году.